Incrementos en las tarifas de medicina prepagada

Los planes de medicina prepagada hacen parte de los planes complementarios de salud. Lo que buscan es complementar los servicios de salud prestados por el sistema de seguridad social a través de las E.P.S. Son planes voluntarios y opcionales que se financian de manera distinta a los de la cotización obligatoria. En esa medida, las empresas de medicina prepagada determinan la tarifa del plan y los usuarios, usualmente jóvenes al momento de escoger, lo hacen de manera libre según la oferta del mercado. El problema se presenta cuando el usuario empieza a envejecer. Las entidades incrementan las tarifas con porcentajes muy superiores a la inflación o el incremento al salario mínimo.

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La situación es tan crítica que en ocasiones el incremento puede ser del 20%, 36% o inclusive hasta del 70% de un año para el otro.  El incremento varía dependiendo de la edad del usuario, entre más viejo, mayor será el incremento, esto sin importar criterios como la antigüedad o la fidelidad en el plan.  Desde hace varios años se vislumbra una falla en el sistema, los usuarios se quejan, pero no hay cambios, los incrementos son cada vez mayores. Al quejarse ante la entidad, la respuesta es la misma: el contrato de medicina prepagada es un contrato privado que se rige por lo “pactado”.  Sin embargo, los contratos por lo general no incluyen cláusulas relacionadas con el sistema de incremento de tarifas.

Al cuestionar a la Superintendencia de Salud la respuesta no es más favorable. Según esta entidad las controversias tarifarias con entidades de medicina prepagada deben ser resueltas por la jurisdicción ordinaria. Ellos solo son competentes para dirimir conflictos por la inadecuada prestación del servicio de salud, o por diferencias en cuanto a preexistencias y exclusiones. No obstante lo anterior, la Superintendencia sí debe conocer la metodología para el cálculo de la tarifa y debe verificar que haya una justificación para el incremento según los parámetros establecidos en la Circular Externa 020 de 2015. En teoría las tarifas se calculan teniendo en cuenta varios factores como el de los valores de los medicamentos, de los insumos importados, la inclusión de nuevas tecnologías, la inflación y porcentajes fijos. En resumen, la Superintendencia se limita a revisar si las entidades cumplen con tener una nota técnica y el defensor del usuario, a mi juicio parcializado, repite mediante un formato que se está cumpliendo con la normatividad aplicable. Obvio, es que no hay realmente normatividad aplicable.

Lo cruel del asunto es que el sistema, como está planteado hoy en día, ubica al usuario en grupos por edades. La nota técnica de los planes de medicina prepagada diferencia a los usuarios con una edad superior a los 64 años y les aplica una tarifa diferenciada por la mayor probabilidad de eso de los servicios.

Insisto, en adelante mayor será la tarifa al punto que de un año a otro la tarifa para un grupo familiar se puede casi doblar. No todas las personas se encuentran en la capacidad de asumir esos incrementos y se ven obligados a terminar los contratos con las entidades de medicina prepagada, precisamente en los años en que más lo necesitan. El cambio de una entidad a otra se ve limitada además de las tarifas elevadas, por las exclusiones y preexistencias.

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Es necesario tener en cuenta que, aunque se trate de un particular prestando el servicio de salud, el Estado debe intervenir. No puede tratarse como un contrato civil común y corriente cuando el usuario, en cierto punto, no tiene la libertad de escoger otro proveedor. Muchos de los usuarios permanecen convencidos que la fidelidad en una entidad será recompensada. Falta regulación, mayor información a los usuarios, mayor inspección, vigilancia y control.  Podría evaluarse la posibilidad de establecer topes a los incrementos, aplicar descuentos reales por fidelidad, atender principios de solidaridad, etc.

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