Con la reforma a la salud, el trámite de las incapacidades está en el limbo, ¿por qué?

Uno de los aspectos del sistema de seguridad social en salud que más marca la diferencia entre el régimen contributivo y el subsidiado es el pago de incapacidades y licencias. Esto solo aplica para los trabajadores que pertenecen al primer grupo; los del segundo, literalmente, no tienen derecho a enfermarse, pues si bien no pagan por sus tratamientos, se quedan sin ingresos mientras se recuperan. Y ese es un aspecto en el que se debería encontrar alguna solución en la reforma que se empezará a discutir en el Congreso, en especial si lo que se busca es equidad.

No obstante, en el texto radicado no hay claridad en ese frente, como tampoco sobre el actual sistema de pago de incapacidades, a cargo de las EPS, y que al año implica el giro de más de 300.000 millones de pesos a empleadores y trabajadores independientes que cotizan en el régimen contributivo.

Aun cuando los recursos para pagar las incapacidades los entrega el Gobierno a las EPS a través de una provisión, que equivale al 0,39 por ciento del ingreso base de cotización de cada trabajador (en este caso solo se incluyen a los cotizantes y no a los beneficiarios, pues a estos no se les pagan incapacidades), el proceso de verificar, autorizar y liquidar ese dinero es dispendioso.

Se debe comprobar que la incapacidad sí corresponde a la enfermedad con la que se le asocia, que el médico que la otorga está en el Registro Único Nacional de Talento Humano en Salud, así como evitar los fraudes. La EPS tiene 20 días hábiles para pagar la incapacidad una vez radicada. Existe la duda sobre quién se encargará de realizar todas esas labores al no existir más las EPS, las cuales en los últimos 30 años desarrollaron sistemas de pago y de verificación, pues los fraudes son un mal difícil de erradicar.

La razón por la que los afiliados al régimen contributivo tienen derecho al pago de incapacidad es porque tanto ellos como sus empleadores aportan mensualmente al sistema, pero pocas veces los trabajadores saben cómo operan estos pagos (a menos que sean independientes, caso en el que se encargan de hacer el trámite).

Bajo las normas actuales, una vez el médico prescribe la incapacidad, el paciente la radica en su empresa o en su EPS. Si es menor a dos días, corre por cuenta del empleador o del trabajador independiente, pero a partir de los tres días sí la reconoce la EPS, y una vez verificada y validada giran los recursos. Cuando son negadas, se informa al trabajador y al empleador, y eso ocurre, por ejemplo, en los casos de quienes se afilian a la seguridad social mediante empresas de garaje, que muchas veces pretenden defraudar al sistema. De hecho, una de las modalidades más recientes es la de afiliar a embarazadas por salarios más altos de los que realmente perciben para que les paguen la licencia de maternidad, y las ‘afiliadoras’ se quedan con la mitad de la plata.

Para tener derecho al pago de la incapacidad, se requiere por lo menos un aporte al régimen contributivo, aunque el acceso a los servicios sí arranca desde el primer día de afiliación. En el caso de las licencias de maternidad, se paga proporcionalmente al momento en el que se afilió la gestante, es decir, no es igual si se afilió antes de estar embarazada o si lo hizo poco antes de dar a luz.

Igualmente, es clave saber que las EPS pagan incapacidades de hasta 180 días. Si se supera ese tiempo, la que responde es la entidad a la que está afiliado el paciente para su ahorro pensional (AFP o Colpensiones), pues se asume que ya es una enfermedad que implicaría una incapacidad laboral permanente, lo que daría derecho a una pensión –trámite bastante dispendioso–. Si se llega a 540 días de incapacidad y no se ha resuelto la pensión, el pago vuelve a la EPS.

Pese a sus tecnicismos, el sistema de incapacidades funciona, pero falta ver cómo quedará en la futura reforma.