¿Están las EPS en cuidados intensivos?

El 15 de octubre, la Superintendencia Nacional de Salud intervino para liquidar a la EPS Saludvida S.A. Lo decidió así después de decretar, desde octubre de 2015, la vigilancia preventiva y de darle, desde esa fecha, 5 prórrogas para subsanar los problemas. Sin embargo, en el último informe, la EPS, lejos de mejorar sus indicadores, los empeoró.

Pese a que había tenido cuatro años para enmendarlos, la EPS tenía pésimos indicadores, como aumento de muertes perinatales, baja cobertura en la prevención de cáncer de cérvix y mama, deficiente atención a pacientes hipertensos, diabéticos y con VIH, el cierre de 43 servicios en el primer semestre de este año, un patrimonio de -$789.670 millones y unos pasivos superiores a $1 billón. Por eso a la Supersalud no le quedó más remedio que cerrarla.

Para evitar poner en riesgo la salud de 1‘161.921 usuarios (90.000 del régimen contributivo y el resto del subsidiado), el ente de vigilancia pidió al Ministerio de Salud trasladarlos partir del 1 noviembre de este año. Estos usuarios se sumaron a los casi 1‘600.000 afiliados de las otras tres EPS revocadas totalmente (Comfacor, Cruz Blanca y Emdisalud) y las tres con revocatoria parcial en algunos departamentos del país (Medimás, Coomeva y Comparta). En otras palabras, alrededor de 2‘700.000 tendrían una nueva EPS desde el 1 de noviembre.

De acuerdo con Fabio Aristizábal, superintendente de Salud, los afiliados se repartirían de la siguiente manera: 50% entre todas las EPS que no tienen medida restrictiva alguna y el 50% restante entre las más grandes. En cuanto a los pacientes de alto costo analizaron qué EPS podían recibirlas para garantizar sus derechos. Sin embargo, este plan se truncó, por lo menos para el caso de Saludvida.

Para el Gobierno la liquidación de EPS no debe generar temor, sino la sensación de que el sector se depura para prestar mejor servicio.

El jueves 24 de octubre, el Juzgado Primero Civil del Circuito de Valledupar, tras fallar una acción de tutela, ordenó a la Superintendencia Nacional de Salud suspender los efectos de la resolución que revocaba a la EPS. Según el juez, con la medida buscaba tutelar el derecho a la vida y la correcta prestación de los servicios de salud los afiliados a esta EPS. Pero pocos la entendieron, debido a que, como lo ha documentado en los últimos cuatro años la Supersalud, Saludvida en vez de mejorar ha empeorado en casi todos sus indicadores.

Como resultado, a las pocas horas al Ministerio de Salud y a la Superintendencia no les quedó más remedio que revocar la liquidación de Saludvida y suspender el proceso de asignar a sus afiliados a otras EPS. Y le ordenaron “atender con calidad y oportunidad a todos sus afiliados, sin dilaciones ni negativas por parte de los prestadores adscritos a la red, hasta la fecha en que se tome la decisión de fondo dentro de la acción constitucional elevada por los accionantes”.

Lo sucedido con Saludvida es un caso paradigmático para mostrar el estado del sistema de salud en Colombia en lo referente a las EPS. Una radiografía en la que se ven cosas positivas, como la gestión de la Superintendencia, que en los últimos años ha intentado sanear la prestación de servicios de salud de las EPS. Y otras no tan buenas, como las artimañas que utilizan las EPS intervenidas, a pesar de sus comprobadas grandes deficiencias en su administración que, pese a los plazos dados, no han podido mejorar.

Crisis y habilitación financiera

A raíz de los cierres totales de Comfacor, Cruz Blanca, Emdisalud y a las revocatorias parciales de Medimás, Coomeva y Comparta, y de la polémica que se ha generado en torno a Saludvida, se ha dicho que el sistema de salud colombiano se encuentra en cuidados intensivos.

Esta afirmación podría tener sustento en los indicadores financieros de permanencia para EPS y otros informes hechos por la Superintendencia de Salud. Según estos datos, la mitad de las EPS no cuentan con las condiciones financieras para prestar sus servicios o están bajo la lupa.

En la actualidad existen 38 EPS (incluida Saludvida). De estas, 19 cuentan con una medida especial de vigilancia y tienen que mostrar sus mejoras en indicadores de atención, prevención de enfermedades y cobertura. Y deben capitalizarse en cerca de $6 billones para cumplir el decreto expedido por el gobierno nacional a finales de 2014.

Sin embargo, los expertos consultados por Dinero explican que estos supuestos números en rojo se deben precisamente al decreto de habilitación financiera. Este creó unas nuevas condiciones para mejorar la situación económica de las EPS, manejar mejor los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y contar con un mejor respaldo monetario para cubrir sus obligaciones; y aumentar la vigilancia implementada en los últimos años por la Superintendencia de Salud.

Al respecto Augusto Galán Sarmiento, exministro de Salud y director del centro de pensamiento Así Vamos en Salud, afirma: “desde que entró la vigencia la Ley 100 de 1993, en estos 25 años muchas EPS, en especial públicas, han sido liquidadas no por el mal diseño del sistema de salud, sino por el aumento de los controles. En ese sentido, el decreto de habilitación financiera busca fortalecer el sistema de salud en Colombia al proveerle un mayor músculo financiero que asegure la viabilidad, la sostenibilidad y la calidad de las EPS. Creo que es sano para todo el sistema que solo queden las EPS solventes económicamente y que presten un excelente servicio”.

Por su parte, Aristizábal explica que las liquidaciones totales o parciales de EPS no deben generar pánico y una sensación de que el sistema de salud está en cuidados intensivos. Más bien debe crear un sentimiento de confianza en que cada vez mejora la prestación de servicios en salud: “En la Superintendencia, nosotros liquidamos a las EPS cuando detectamos que no ofrecen garantías económicas ni en infraestructura para prestarles un correcto servicio a los colombianos, y cuando ponen en riesgo la vida de los usuarios, en especial, de la población vulnerable”.

En ese sentido, la liquidación de las tres EPS anteriormente mencionadas (sin incluir Saludvida) era casi inevitable. Por ejemplo, Cruz Blanca entró en medida de vigilancia especial en agosto de 2012 y desde ese momento tuvo 13 prórrogas para mejorar su condición financiera y de prestación del servicio. Sin embargo, siete años después tenía activos por $153.000 millones, pasivos por $446.000 millones y un patrimonio negativo de -$293.000 millones, su prestación de servicios desmejoró, hasta el punto de ocupar el primer lugar del ranking de PQRD (Petición, Quejas, Reclamos y Denuncias), al registrar entre enero y agosto de 2019 16.262 quejas ante la Supersalud.

El caso de Emdisalud, que contaba con 540.000 afiliados (528.000 en el régimen subsidiado y 12.000 en el régimen contributivo), era aún más grave. Al igual que Cruz Blanca, entró en un régimen de vigilancia especial en julio de 2012. Pero para 2019, había solucionado pocos problemas. A la baja cobertura de la población vulnerable afilada (adultos mayores, neonatos, mujeres embarazadas y madres lactantes), se sumaban sus estados financieros: sus activos apenas llegaban a $96.000 millones, mientras que sus pasivos alcanzaban $503.000 millones y su patrimonio era de -$404.000 millones. Una historia similar sucedió con Comfacor.

Por eso, y para evitar mayores descalabros, la Superintendencia de Salud tiene algún tipo de medida de vigilancia especial sobre la mitad de las EPS del país. Eso no significa, como afirma Aristizábal, que vayan a liquidar las 19 EPS que se encuentran bajo la lupa (incluida Saludvida), “solo es un procedimiento para asegurar que estas empresas se saneen, cumplan con la habilitación financiera, ofrezcan servicios de calidad y no pongan en riesgo la vida de los pacientes. Aunque si en algún caso debemos liquidarlas, lo haremos para preservar la salud de los colombianos”.

¿Riesgo de desequilibrio?

Gustavo Morales Cobo, presidente de Acemi, gremio de las EPS, manifestó su apoyo total a esas decisiones de la Superintendencia. “Son medidas valientes, que no son fáciles pero sí necesarias. Tengo la confianza, como ha pasado con las EPS liquidadas, que han producido estas determinaciones luego de varios años de investigaciones y de vigilancia”.

Agregó que a futuro es probable que otras corran la misma suerte. Por eso cree necesario cambiar algunas reglas de juego para asegurar la sostenibilidad del sistema de salud colombiano.

A mediados de octubre, la Superintendencia y el Ministerio de Salud anunciaron el traslado de 2‘700.000 usuarios de las cuatro EPS liquidadas (incluida Saludvida, que en ese momento no había presentado la acción de tutela) y de las tres liquidadas parcialmente. Entonces surgió la siguiente pregunta: ¿Están las demás EPS en capacidad de recibir ese volumen de afiliados sin ver perjudicada su calidad en la prestación de servicios? Aquí radica el meollo del asunto, ya que de la correcta absorción de, 1‘600.000 usuarios (sin contar el 1‘100.000 de Saludvida) depende la suerte del sistema de salud.

Tanto Galán como Aristizábal concuerdan en que las 18 EPS tienen fortaleza financiera como para absorber a ese gran número de afiliados. “Para garantizar el correcto funcionamiento de las EPS hicimos un estudio previo que nos arrojó la fórmula de distribución 50-50”, afirmó el superintendente de Salud.

Sin embargo, señaló una serie de cambios que debe haber en esos traspasos para no afectar a las EPS que tiene solidez económica y buenos indicadores de prestación de servicios.

El primer cambio tiene que ver con el aumento de la UPC y la agilidad en el pago de los servicios que no se encuentran en el POS. Desde hace poco, las EPS deben cubrir tratamientos y servicios relacionados con nuevas tecnologías. Y, según Morales, “la UPC dada por el Gobierno no es suficiente para cubrir esos gastos, por eso creemos conveniente aumentar esa unidad”. Por otra parte, afirma que el Gobierno, como parte de la ley de punto final, ha desembolsado $2 billones de los $7 billones a los que se comprometió. Pero aclara que todavía falta una mayor agilidad en el pago de los tratamientos no incluidos en el POS.

El segundo cambio se refiere a evaluar la restricción de afiliaciones de las EPS con una vigilancia especial, por lo menos a las que muestran haberse recuperado y cumplido los requerimientos de la Superintendencia. Esto no solo las ayudaría a mejorar su situación financiera, sino a desconcentrar en una pocas EPS el número de afiliados que tiene que absorber.

El impacto judicial

Como quedó claro en el caso de Saludvida, las decisiones judiciales “express” vía tutela también entorpecen este saneamiento del Sistema de Seguridad Social. Para Morales, resulta inaceptable que un juez que solo tiene unos cuantos días para tomar un decisión “lo haga sin mayores argumentos y pruebas y así borre de un solo plumazo, sin tener en cuenta una investigación en que en algunos casos llevan más de cuatro años”.

En conclusión, como afirma Galán, quedan muchas cosas por mejorar (tema de otro artículo), pero el sistema de salud no se encuentra en crisis. Las recientes liquidaciones se deben a un plan consistente de depuración llevado a cabo por la autoridades del sector. Ellas apuntan a dejar un sistema más robusto financieramente y a mejorar los gobiernos corporativos de las EPS.

Pero para que eso funcione se necesita del trabajo articulado del Gobierno, de los órganos de control, de las EPS e incluso de los jueces.