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| 10/25/2018 12:01:00 AM

Sector salud: ¿una década perdida?

Hace 10 años, la Corte Constitucional decidió de fondo sobre el derecho a la salud en Colombia. Hoy el sistema sigue en crisis. ¿Cuál es el verdadero diagnóstico?

Las malas noticias sobre el sistema de salud colombiano son cotidianas. Desde hace varios años prácticamente todas las semanas sale al aire una novedad sobre nuevas liquidaciones, problemas de pagos con las IPS o denuncias de los usuarios.

El más reciente caso de Medimás vuelve a generar incertidumbre sobre todo el sistema. Exceso de deudas para todos los actores, quejas por mal servicio y casos de corrupción parecen dejar en segundo plano los evidentes avances: cobertura universal, reducción en índices de mortalidad infantil y perinatal, reducción en desnutrición en niños, menos embarazos adolescentes, esquemas de vacunación efectivos, enormes avances en el nivel de los profesionales del sector y de las instituciones. El etcétera es larguísimo. Pero claramente lo que hay que abordar es el diagnóstico de los problemas.

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Por ahora todos siguen buscando salidas. El Gobierno planea una ley de punto final que incluya sanear las cuentas del sector, convirtiendo en deuda pública, emitiendo TES, los pasivos que tiene el sistema. Sin embargo, esta opción nos deja frente a un problema: quién le pone el cascabel al gato y saca la cuenta exacta de cuánto está debiendo el sistema a los distintos actores de la cadena. De otra parte, quién es capaz de garantizar que dentro de tres o cuatro años no será necesaria otra inyección de liquidez para tapar un nuevo hueco como el que se ha generado en los últimos. Aquí empezamos a entrar en los problemas de fondo.

El diagnóstico general de la salud puede dividirse en dos frentes: el primero es el gravísimo dilema que tiene que resolver el país, derivado de la sentencia 760 de 2008 por parte de la Corte Constitucional, es si el presupuesto público de la salud debe tener restricciones o no. Eso significa si Colombia está dispuesta a financiar cualquier gasto en salud, inclusive si se desborda la capacidad de pago.

La conclusión de los magistrados constitucionales fue muy amplia, hasta tal punto que el plan de beneficios conocido como POS terminó siendo un listado ad infinitum de prestaciones. Ese fue el primer punto de quiebre, porque dejó a Colombia en un estado de cosas sui generis en el mundo: todo lo que la población pida en atención en salud tiene que ser atendido. Casi ningún país se da el lujo de ofrecer un plan de beneficios en salud abierto.

Las consecuencias son claras: el presupuesto para salud y protección social prácticamente se triplicó, pues en 2008 era de $10,4 billones y para 2019 estará por encima de $32 billones.

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Claramente el dilema es solo económico, pero tiene enormes implicaciones éticas: a quiénes, en qué casos y por cuánto tiempo se les puede garantizar acceso a todo tratamiento, inclusive en casos terminales en los que una nueva tecnología de alto costo solo logra alargar la vida por meses o semanas. El país no ha respondido a esa inquietante pregunta de si con recursos públicos se deben pagar esta clase de tratamientos. En otros países esa pregunta ya fue resuelta y por eso el presupuesto público no cubre gastos cuya relación costo efectividad no esté demostrada.

Para tratar de ponerle talanqueras, el país ha tratado de avanzar. Por ejemplo la ley estatutaria cerró algo esta brecha, pero muy poco, pues logró excluir apenas rubros, como los costos originados por aquellos procedimientos experimentales sobre los que no hay evidencia suficiente de eficacia o los tratamientos en el exterior.

Para enfrentar el problema de costo, el Estado colombiano ha asumido varias peleas, como la regulación de precios, las compras centralizadas y la creación del Instituto de Evaluación de Tecnologías de la Salud. Así mismo, la anterior administración puso contra las cuerdas a los laboratorios al plantear licencias obligatorias para medicamentos que tengan alto costo para el sistema.

Finalmente, durante esta década se han buscado recursos nuevos, pues el ahorro público que había en el Fosyga (cerca de $10 billones) ya se esfumó y ahora es necesario seguir colocando plata. Sin embargo, todas esas son salidas parciales, que sin lugar a dudas contribuyen, pero que no resuelven del todo el dilema aún insoluble para Colombia: hasta dónde debe llegar el presupuesto público, cada vez más escaso, para resolverle los problemas de salud a los usuarios.

¿Hasta dónde vamos a llevar este gasto? Es una pregunta a la que debemos dar respuesta con seriedad.

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Líos regulatorios

El segundo aspecto es el regulatorio, porque hay un desafío para llamar al orden a todos los actores del sistema. El reciente caso de Medimás o lo ocurrido con otras EPS como Saludcoop son evidencia de ese problema. La pregunta central es cómo impedir que algunos saquen provecho de un sistema que promete cubrir todas las necesidades de salud de sus afiliados y que en consecuencia maneja billonarios recursos.

Aquí ha habido avances: en los ocho años de Juan Manuel Santos fueron intervenidas o liquidadas casi 10 entidades. La decisión de girar directamente a las instituciones, la creación de Adres, la fijación de un proceso de habilitación financiera y otro de habilitación técnica son apenas otras de las medidas adoptadas para poner en cintura a todos los actores.

Sin lugar a dudas, los desafíos son enormes. Pero es necesario mantener la hoja de ruta para consolidar el sistema y adoptar medidas urgentes. Si no se obra así, se abrirá paso a ideas que pretenden refundar el sistema, porque se supone que lo que toca es volver a centralizar el manejo de los recursos. Ese remedio podría ser peor que la enfermedad.

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