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Javier González Rodríguez, columnista

| 8/10/2011 7:00:00 AM

La administración del Sistema de la Salud

El costo de las enfermedades graves es el mayor generador de pobreza en países de bajos ingresos. A la vez, la salud es un bien valorado en todas las sociedades, con fundamento en la equidad, la ética y la justicia. El sistema colombiano es medicalista, asistencialista e inequitativo. ¿Qué hacer para mejorarlo? La opinión de Javier Leonardo González R.

por Javier Leonardo González R.

La administración de la salud en un país es algo que supera lo que tradicionalmente se ha interpretado como la gestión de recursos y va incluso mucho más allá de la administración de servicios de salud. No en vano, los indicadores de salud de un país han sido considerados como un fiel reflejo de su nivel de desarrollo y equidad.

A finales de la década de los 90, KY Lee, profesor de economía de la Universidad de Harvard y director del Programa de “Health Care Financing” de la Escuela de Salud Publica de la misma universidad, en un working paper publicado durante su permanencia como profesor visitante del departamento de asuntos fiscales del Fondo Monetario Internacional (FMI) entre 1998 y 1999 (LEE KT, IMF Working Paper. 2000), estableció a manera de cartilla lo que a su juicio deberían saber los macroeconomistas acerca de las políticas de atención en salud, cuando se veían involucrados en problemas de esta naturaleza.

Estos problemas tienen significativas implicaciones macroeconómicas, considerando que pueden afectar la equidad y el crecimiento y que desde el punto de vista de Lee, deben ser tenidos en cuenta de manera importante en el desarrollo de estrategias para la reducción de la pobreza.

Lee estableció los siguientes aspectos para explicar la relación que tiene el gasto en salud con el desarrollo socioeconómico: el gasto de atención en salud afecta los presupuestos de los hogares y del gobierno. El costo de las enfermedades graves es el mayor generador de pobreza en países de bajos ingresos. El bienestar de salud generalizado y compartido es un bien intrínsecamente valorado en todas las sociedades, con fundamento en la equidad, bajo una noción de ética y justicia. El bienestar de salud de la población contribuye significativamente al desarrollo del capital humano y la productividad económica. La atención en salud considerada como un bien, es marcadamente diferente de otros bienes y servicios, puesto que la mayoría de los hogares no están en capacidad de asumir el valor de una enfermedad de alto costo.

Resulta quizás un poco paradójico este hecho, pues al contrario de lo que tradicionalmente se ha pensado, que la reducción de la pobreza de un país trae mejores indicadores de salud, una estrategia que involucra una adecuada política de atención en salud conduce a un mayor crecimiento y desarrollo.

Esta reflexión cobra hoy una gran importancia en Colombia, dadas las circunstancias del Sistema de Seguridad Social en Salud que padecemos, expresión aplicable con especial énfasis a los grupos de población menos favorecidos, que para el caso de Colombia significan poco más del 50% de la población total. Digo padecemos, porque el Sistema de Salud que tenemos no es lo que se pretendió desde su concepción; es más, dista mucho de lo que se propuso como modelo por parte de ese gran visionario que era Juan Luis Londoño, por algunas condiciones que a continuación se plantean.

Recuerdo que una de las premisas sobre las cuales hacía mucho énfasis Juan Luis Londoño, era la promoción y la prevención. Estas, según sus palabras, serían “la piedra angular del sistema”. De esa base se partía para cambiar el enfoque de lo que hasta antes de la promulgación de la Ley 100 existía y que era calificado como un sistema asistencialista, medicalista, inequitativo y de baja cobertura. Pues a la fecha, no ha dejado de ser medicalista, asistencialista e inequitativo y si bien es un hecho que se ha aumentado la cobertura en términos de aseguramiento, no ha sido así en términos de cobertura real.

Un reflejo de esta situación es la forma como se disparó el uso de la acción de tutela por servicios de salud. Si la gente tuviera una atención oportuna y con equidad no tendría que acudir a este medio jurídico como único mecanismo eficaz de obtener los servicios esperados; esto de ninguna manera justifica el absurdo abuso que se ha hecho de este mecanismo legal, no solamente por parte de algunos afiliados sino de las propias EPS, hechos que en la actualidad son materia de investigación judicial y ameritan una revisión cuidadosa, pero en otro espacio más amplio.

Porter, en su reciente libro relacionado con el Sistema de Salud de los Estados Unidos (Porter, 2006) establece en el capítulo 1 del mismo: “El Sistema de salud de los Estados Unidos va por un camino peligroso, con una combinación tóxica de altos costos, calidad desigual, errores frecuentes y acceso limitado a los servicios”. El Sistema colombiano padece los mismos problemas detectados por Porter, solo que en Estados Unidos no existía en ese momento un sistema de salud unificado, o de carácter universal como el colombiano, tal como lo manifiesta la Ley 100 de 1993 en su declaración de principios. De hecho, las condiciones tales como el poder adquisitivo, la cultura obtención de seguros particulares de salud, entre otras, no son comparables, pero Estados Unidos siempre ha sido un referente para Colombia, a pesar de la inmensa brecha de décadas de diferencia en desarrollo que existe entre ambos.

Porter en sus estudios ha detectado que una de las fallas del sistema de atención en salud es que fundamenta su desarrollo en una competencia basada en precios y no en valor para el cliente. Es decir, se cae en un escenario de competencia de suma cero, que se manifiesta en el sector salud por algunas características como: competencia por reducción de costos, por captar pacientes y reducirle su capacidad de escogencia y por reducción de costos a expensas de restricción de servicios; generando una serie de disfunciones en el sector, cada una de las cuales trae desagradables consecuencias. Colombia ya ha pasado por ese camino.

En el caso colombiano, además de lo anteriormente expuesto, ocurre otra situación de todos conocida: no sólo se presenta el conflicto entre prestadores sino entre aseguradores, identificadas como Empresas Promotoras de Salud, son los famosos intermediarios, que además de hacer más complejo el problema, incrementan significativamente los costos de transacción.

Con motivo de los planes de modernización del estado, iniciada en Colombia desde finales de la década del 80, se hizo el tránsito de la condición de estado productor, característica del siglo XX, a una de estado rector, característico de finales del Siglo XX, acorde con las políticas neoliberales que en los asuntos sociales hicieron su máxima expresión en Colombia con la Ley 100, en la cual se estableció el nuevo Sistema de Salud Colombiano con ingreso de capitales privados.

El estado, distinguido tradicionalmente por su ineficiencia, decide otorgar la administración del Sistema de Salud a entidades privadas (EPS) que se debían encargar de afiliar y garantizar la prestación de los servicios de salud a los afilados y beneficiarios (usuarios en general); pero especialmente debían promover la salud más que la enfermedad, bajo la perspectiva de que hacer prevención y promover la salud, asumiendo cambios en los estilos de vida, evitaría muchas enfermedades y reduciría costos al sistema.

Pero algunas EPS no tardaron en caer en los errores ya expuestos por Porter y lo que es peor aún si se tiene en cuenta lo ya manifestado por el Banco Mundial: no solo no fueron capaces de manejar adecuadamente los recursos del sistema, tampoco cumplieron con los planes de promoción y prevención como mecanismos para reducir la demanda de servicios sino que además incurrieron en manejos irregulares muchos de ellos fraudulentos, como inducir a los pacientes a presentar tutelas buscando innecesariamente la aprobación de prestaciones no existentes en el Plan Obligatorio de Salud (POS) o mediante la formulación de medicamentos de muy alto costo, que llevaron a encarecer los costos de los servicios.

También se presentaron presuntos casos de desviación de recursos de la salud para otros intereses. Esto es tan trágico y doloroso como robarle a un pobre sus escasos recursos. El sector salud cayó de la ineficiencia en la administración a la falta de transparencia en el manejo de los recursos. Creo que más bajo no se puede caer como sistema y como sector.

¿Qué hacer? ¿Cuáles son las soluciones que se requieren para sacar al Sistema de Salud Colombiano de la postración en que se encuentra? Parte de la solución es administrarlo adecuadamente y con transparencia. El sector salud y sus organizaciones, como cualquier otro sector, es susceptible de ser administrado en forma eficiente, tal como lo ha expresado el FMI.

Se requieren inversiones, pero en el caso colombiano el asunto no es solamente de carencia de recursos. Se necesita asegurar la más idónea y transparente gestión de las organizaciones del sector, tanto aseguradoras como prestadoras de servicios (EPS e IPS), actualización y modernización de los sistemas de información, de los mecanismos de vigilancia y control, reforzar la vigilancia del Sistema de Garantía de Calidad para reducir los errores e incrementar la competencia basada en valor. De esta forma se podría asegurar el manejo y gestión de la enfermedad.

Por otra parte, estrategias como unir esfuerzos y recursos destinados a la prevención, provenientes del Sistema General de Riesgos Profesionales con los del Sistema General de Seguridad Social en Salud, serían ideales para obtener mejores resultados.

El manejo de la salud también requiere la integración de acciones dentro planes y programas orientados a promover el autocuidado y la responsabilidad de la propia salud en cada individuo reflejada en una dieta sana, hábitos y estilos de vida saludables, como la reducción del consumo del alcohol y el sedentarismo, el contribuir a la detección precoz de factores de riesgo individuales y familiares relacionados con asuntos hereditarios, fácilmente detectables al observar de que se han enfermado y muerto los padres y abuelos, incrementar el consumo de agua potable y preocuparse por mantener un peso adecuado. Alguien podrá decir que esto lo hacen las EPS y sí, es cierto, pero con personas de la tercera edad o con pacientes que ya tienen un diagnóstico de una enfermedad, bien sea diabetes, alteraciones cardiovasculares, obesidad, entre otras; es decir se hace pero ya muy tarde.

Está demostrado por estudios epidemiológicos que es más fácil lograr cambios sostenidos en hábitos de consumo y estilos de vida si se empieza el proceso educativo en edades tempranas, es decir desde la educación primaria, que si se hace en edad adulta. Pero mientras exista un sistema enfocado en obtener ganancias por la venta de medicamentos y en recobrar al Sistema servicios no contemplados en el POS por vía de tutela y en reducir y desestimular el acceso a los servicios para incrementar utilidades por afiliados que pagan el aseguramiento pero no pueden usar los servicios con calidad y oportunidad, no habrá ningún interés en educar a una población para que aprenda a administrar su propia salud y desde luego su enfermedad.

El Sistema de Salud colombiano ya ha sufrido dos reformas en su corta vida, sin incluir la “coadministración” a la cual se ha visto abocado el Sistema Judicial para responder a las demandas de servicios por vía de tutela. Mientras se escribe este ensayo la Corte Constitucional está desarrollando una gran audiencia de rendición de cuentas y tiene al gobierno en el Banquillo de los acusados. Pueda ser que con este tremendo jalón de orejas y con el renacimiento del Ministerio de Salud, que nos habían quitado por ineficiente, se empiece una nueva etapa en la cual se haga una reforma estructural al actual sistema, se inicie un nuevo modelo de administración del mismo y se sienten las bases para que los colombianos aprendan a valorar su salud y a administrarla con celo, como el más preciado bien que se posee.

LEE KT, (2000) "What Should Marcoeconimists Know Ablout Healthcare Policy? A Primer". International Monetary Fund. Working Paper.

Porter, Michael (2006). "Redefining Health Care". Boston: Harvard Business School Publishing.




El autor es profesor principal y director de las especializaciones de Gerencia en Salud de la Facultad de Administración de la Universidad del Rosario.

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