La otra cara del fraude en las EPS

Salud Total EPS reveló a Dinero.com los diferentes tipos de fraudes hechos al sistema de salud por parte de los usuarios.

Los colombianos pierden anualmente billones de pesos a causa de los fraudes que se le hacen sistema de salud. Por el principio de solidaridad el dinero de cada cotizante es repartido entre las personas que hacen uso del servicio de salud regularmente. Sin embargo, una gran cantidad de dinero lejos de ser invertida en salud está llegando a manos de personas inescrupulosas que se apropian de recursos públicos y defraudan el sistema.

El problema es tan trascendental y poco conocido que las EPS agremiadas en la Asociación Colombiana de Medicina Integral (ACEMI) han conformado un comité de prevención del fraude. Asimismo, Salud Total EPS tiene un área encargada de la prevención, detención y tratamiento del fraude.

Los dos grandes defraudadores del Sistema General de Seguridad Social en Salud son los usuarios y los empleadores quienes actúan al borde de la ilegalidad y la falsificación de documentos públicos.

Fraudes por parte de los usuarios
- Falsedad en la declaración del estado de salud del cotizante y del grupo familiar. Personas que declaran ser sanas y luego de pocos meses de afiliarse a la entidad, consultan patologías de alto costo o enfermedades.

- Inscripción de beneficiarios que no gozan de este derecho. Usuarios que inscriben a una persona como si fuera parte de su grupo familiar básico: hacen pasar a un nieto como hijo o a un novio por una pareja de convivencia mayor a dos años.

- Suplantaciones. Aprovechando que las empresas prestadoras de servicios médicos en Colombia carecen de un sistema efectivo de comprobación de identidad, existen casos de personas que se hacen pasar por otra para obtener el beneficio medico que no le corresponde.

- Fraude en incapacidad. Adulteración en el número de días de la incapacidad, firmas de médicos que no existen y réplicas de formatos de la EPS son alguna de las formas. Desde el año 2010 Salud Total ha denunciado ante la Fiscalía a más de 150 personas por fraude de incapacidades y se cree que existen organizaciones que se dedican a falsificar formatos de las EPS y a vender estos documentos.

- Lucro en licencias de maternidad en cotizantes independientes. Mujeres quienes reportan sospechosamente un mayor Ingreso Base de Cotización (IBC) ante al sistema de salud desde el inicio del embarazo hasta poco tiempo después de terminada la gestación. De esta manera el sistema debe pagarle el valor de la cotización por 98 días. Una mujer que pase de un IBC de un salario mínimo a uno de $1.400.00 paga en salud y pensión $399.000 y recibe en su licencia su ingreso base de cotización.

- Evasión de aportes al sistema. Personas que devengando ingresos mensuales aparecen en el sistema como beneficiarios aun cuando deberían estar afiliados en calidad de cotizantes.

- Elusión de aportes al sistema. Esto sucede cuando las personas no reportan sus verdaderos ingresos ante el sistema de salud al declarar menos de su IBC aportando así menos de lo que deben, conducta que es más frecuente en las afiliaciones de trabajadores independientes. Una persona con un IBC de un salario mínimo ($566,700) pero que en realidad tiene ingresos de $1.635.833, hace aportes mensuales de $70,838 que equivalen al 12,5%, por tanto el valor de la cotización mensual serían $204,479. De esta manera no le está haciendo pagos al sistema de salud el valor de $133.642 mensuales, que anualmente corresponden a $1.603.704.

- Falsificación de medicamentos de alto costo. Los usuarios que sufren enfermedades catalogadas por la ley como de alto costo requieren medicamentos onerosos cuyos valores pueden ascender a los dos millones de pesos por unidad, dependiendo de la patología que sufra y el estadio de esta. En este caso los usuarios falsifican las fórmulas médicas y cambian las cantidades de los medicamentos para luego venderlos y obtener las ganancias respectivas.

- Cambio de beneficiarios a cotizantes. Son personas que se incapacitan frecuentemente y cambian su calidad de beneficiarios a cotizantes independientes sin serlo con el único objetivo de que el sistema de salud les pague el valor de las incapacidades. Este sería el caso de una persona que esté obligada a cotizar por su edad y se afilia como trabajador independiente sin serlo con los ingresos de un salario mínimo. De esta forma debe reportarle al sistema la cifra de $141.675 mensuales en salud y pensión. Si esta persona se incapacita por 20 días, el valor de la prestación económica que le reconoce el sistema con su IBC es de $232.296. Si tomamos lo que el sistema le paga por la incapacidad ($232,296), y le restamos lo que pagó como cotización ($141,675), el usuario tiene una diferencia a su favor de $90,621. Si reporta un IBC de dos salarios mínimos el valor se duplica.

- Agrupadoras irregulares. Por el lado de los empleadores, están las empresas encargadas de afiliar a trabajadores independientes haciéndose responsables de la cotización de salud de las personas que recurren a ellas. Estas funcionan de dos maneras: le cobran al usuario una suma mayor a la que debe cotizarle normalmente apropiándose del excedente.  La otra forma es pagando un número de días mas no el mes completo. Si la persona no hace uso del servicio de salud esta no se da cuenta de que su pago no ha sido efectuado sino hasta el momento de llegar a necesitarlo.

Más de 200 empresas han sido imposibilitadas en cinco años por Salud Total debido a esta situación que va en aumento.