El riesgo inminente que pende sobre Cafesalud

El gobierno nacional tuvo que anunciar un plan de acción inmediata con el objetivo de normalizar la situación de Cafesalud, una de las más grandes EPS del país, con más de 6,1 millones de afiliados.

Esta entidad recibió los usuarios de Saludcoop en noviembre pasado, en una movida agresiva por parte de las autoridades con el objetivo de mantener la atención a los usuarios y los pagos a los prestadores de los servicios. Sin embargo, algo anda mal con la estrategia, pues, primero, el nivel de quejas de los pacientes ha venido aumentando y, segundo, los pagos nuevamente se han retrasado, generando un riesgo de funcionamiento para muchos hospitales y clínicas y para los proveedores de servicios y bienes médicos.

La dimensión de la EPS ya es la de lo que en el sector financiero se conoce como una entidad Too big to fail: es decir, una compañía que puede implicar un riesgo sistémico, pues si falla, por su tamaño, pondría en riesgo a muchos actores del sistema.

Actualmente, Cafesalud recibe mensualmente más de $300.000 millones en pagos por la Unidad Por Capitación (UPC) y cuenta con 25% de los afiliados al régimen contributivo. Eso muestra que el Gobierno tiene entre manos un ‘gran asunto’ y que debe obrar con diligencia y prudencia para sacar adelante a la institución. ¿Qué es lo que ha pasado?

El ministro de Salud, Alejandro Gaviria, ratificó que la decisión de pasarle los usuarios de Saludcoop a Cafesalud fue la más acertada. “Saludcoop era una EPS integrada y que contaba con más de 30.000 empleados. Necesitábamos garantizar continuidad en los servicios para que no se afectaran también las clínicas y hospitales de la red”, explica.

De haber optado solo por la liquidación de Saludcoop, el trámite administrativo habría puesto en riesgo el flujo de caja para muchas entidades, lo que podría haber significado que los servicios se detuvieran de manera súbita para los cinco millones de usuarios de Saludcoop. Además, se habría generado otro problema social importante, debido a la gran cantidad de empleados que dependen de la entidad.

Pero el Gobierno no contaba con que, luego de adoptada la nueva estrategia, se presentara lo que el Ministro ha llamado un “problema de confianza” al interior de la red prestadora.

Todo empezó con las dificultades en la administración, pues con la salida del anterior presidente de la compañía se creó una interinidad que empezó a preocupar a los contratistas de la EPS.

Esto hizo que muchos proveedores empezaran a aumentar sus tarifas o a negarse a trabajar con Cafesalud. El resultado fue muy complejo: hoy, muchos prestadores se han negado a firmar contratos con la EPS y los que lo están haciendo lo hacen con unos precios superiores a los del promedio del mercado. Esto ha hecho que la compañía muestre deterioro en algunos de sus indicadores financieros, pues los pagos resultan siendo superiores a los que recibe la entidad a través de la UPC.

Esto se vio agravado por un cambio en el sistema de información que generó problemas con la facturación, lo que ha originado demoras en el pago a los proveedores. Otro asunto que resultó problemático fue la relación con uno de los intermediarios de medicamentos, Epsifarma, lo que afectó la disposición de medicinas para los usuarios.

Por eso, la situación se empezó a agudizar: los usuarios sentían fallas en el servicio, los proveedores aumentaron su desconfianza frente a la entidad, aumentando sus precios de atención o negándose a atender a usuarios de Cafesalud, lo que empezó a afectar las finanzas de la entidad y, nuevamente, la atención al público comenzó a deteriorarse en varias zonas del país. El círculo vicioso se había cerrado.

De ahí que fuera necesario implementar el plan de acción que presentó el superintendente de Salud, Norman Julio Muñoz.

Las medidas

El Superintendente explicó que el Gobierno viene trabajando tanto con las directivas de la EPS como con los representantes de los usuarios. “Hemos tratado de identificar las dificultades fundamentales que en cada región venían teniendo los usuarios”, señaló.

Los problemas comunes que han encontrado en algunas regiones se refieren a dificultades en el acceso a medicamentos; acceso a algunas atenciones específicas relacionadas con enfermedades como cáncer, VIH, renal y diabetes. Además, se pusieron en evidencia problemas con flujo de recursos y pagos.

El plan de acción inmediata consiste en cuatro acciones específicas: primero, atender 773 casos que requieren de acción urgente, pues están relacionados con enfermedades crónicas que ponen en riesgo la vida de los pacientes.

Segundo, resolver los problemas para acceso a medicamentos, situación que es crítica en Santander, Costa Atlántica y Boyacá. “Hay que normalizar de manera general, hasta llegar a la entrega de 100% de la fórmula. Esa es la meta que nos hemos propuesto”, explicó el funcionario. Las medidas en este frente implican también que en algunos casos la negociación de los medicamentos se hará entre los laboratorios y Cafesalud de manera directa. Así Epsifarma, el principal proveedor de Cafesalud, solo se dedicará a la distribución de los mismos.

Tercero, el superintendente aseguró que existe el compromiso de garantizar a los usuarios el acceso a instituciones claves, por ejemplo en el caso de enfermos de cáncer, para normalizar la red contratando y pagando a tiempo. “Esto es clave en Cali, Barranquilla y el Eje Cafetero, donde a pesar de que hay 2.230 instituciones contratadas, hay problemas de atención”.

Finalmente, se comprometieron a conciliar las cuentas con entidades territoriales; para ello, cerca de $65.000 millones irán directamente a los prestadores en las regiones y no pasarán por Cafesalud.

La expectativa sobre el plan de acción es grande, pues no solo está en juego la suerte de la entidad, sino, sobre todo, la salud de 6,1 millones de usuarios. La lupa de toda la opinión pública estará sobre este proceso. Los resultados deberán verse rápidamente, pues de lo contrario las quejas de los pacientes seguirán presentándose. Esa sería una situación inaceptable.

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