| 11/1/1994 12:00:00 AM

Un pasito adelante, dos atrás

La contra reforma a la ley de seguridad social es volver al antiguo esquema, donde sobreviven los hospitales, mas no los pacientes.

A pesar de las declaraciones del ministro de Salud apoyando la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud creado por la Ley 100 de 1993, no es claro para la opinión pública si el sistema iniciará o no su operación en enero de 1995. Existen múltiples inquietudes en el gobierno Samper tanto sobre la ley, como sobre los reglamentos y decisiones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que dejó la pasada administración.

Detrás de todas estas inquietudes empieza a vislumbrarse una política claramente intervencionista en la cual el papel del Estado es el de gran benefactor. Una vez más se confirma el cambio de rumbo de la política económica y social que se está observando en otros sectores.

La Ley 100 de 1993 cambió la orientación del papel del Estado en el campo de la salud. Con el nuevo sistema se pasó de un concepto de caridad a uno de previsión. El sistema asistencial se transformaría en otro que busca que no exista ninguna diferencia entre las personas al momento de garantizar el derecho al acceso oportuno y de calidad a los servicios de salud. La diferencia de enfoque radica en definir qué es lo importante: la supervivencia de las instituciones (asistencialismo) o el cubrimiento de las necesidades de salud de la población (previsión). El primer enfoque no garantiza el acceso de la población a los

servicios y ya fracasó como sistema en el caso colombiano.

Las inquietudes que se plantea el nuevo gobierno tienden a justificar el regreso a un modelo de prestación de servicios más asistencialista. Ello se manifiesta en la intención de bajar el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), la reducción de la prioridad que tienen las :actividades de promoción y prevención en el plan obligatorio de salud, el establecimiento de un régimen de transición para el régimen de subsidios y en la poca importancia que se da a la asociación de la comunidad para la gestión de la prestación de los servicios de salud.



LA UNIDAD DE PAGO

POR CAPITACIÓN




La UPC es el valor que el sistema reconoce a las entidades promotoras de salud (EPS) por cada afiliado (ya sean cotizantes o beneficiarios). Este es el principal mecanismo de solidaridad contemplado por la ley. Mediante éste se asegura que todos los afiliados reciban el mismo plan de beneficios (Plan Obligatorio de Salud POS), independientemente de su capacidad económica o de su mayor riesgo de sufrir enfermedades. En el valor de la UPC se reconocen los costos de administración y un porcentaje aceptable de rendimiento sobre la inversión y está basado en la cantidad de ingresos que recaude el sistema.

Según uno de los documentos aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud durante la pasada administración, el cálculo del valor de la UPC se sustenta en los ingresos reportados por los hogares en la Encuesta de Caracterización Socioeconómica -CASEN- que realizó el Departamento Nacional de Planeación en marzo de 1993.

El gobierno actual está discutiendo una reducción en el valor de la UPC. ¿Cuál es la razón? El Ministerio de Hacienda ha realizado nuevos cálculos que se sustentan en los recaudos efectivos por cotizaciones que históricamente ha recibido el Instituto de Seguros Sociales, que demuestran que no se alcanzaría a pagar una UPC de $150.000, como lo insinuó la administración anterior. ¿Es éste un buen parámetro? ¿mejor que el de la encuesta CASEN? La realidad es que una buena parte de los afiliados actuales al ISS evaden el pago de la cotización. El salario promedio de los que pagan el aporte al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar es de dos salarios mínimos frente a 1.7 observado en el ISS.

Una reducción de la UPC tendría consecuencias inmediatas sobre la calidad y cantidad de los servicios incluidos en los POS. La ley permite ajustar el plan que recibe la familia del cotizarte pero no el del cotizarte. Si no reciben un buen servicio, los usuarios continuarían percibiendo el pago de la cotización al sistema como un impuesto más y no como la retribución por su aporte. Con ello se mantendría el incentivo a evadir el pago de la cotización. El resultado final sería un sistema igualmente deficiente al actual, con una duplicidad en el gasto de las familias.

Aunque las estimaciones del valor de la UPC realizadas sobre información de la CASEN tuvieron una base científica adecuada, parece también razonable pensar que, por lo menos al comienzo del sistema, y mientras entre en operación un adecuado sistema de control de la evasión, es necesario establecer un proceso intermedio en el cual la UPC se vaya ajustando hacia arriba en la medida que mejore el recaudo. Pero para que ello sea así se requiere que quede absolutamente claro cuáles son las reglas de juego y el cálculo sea totalmente transparente. Esto es igualmente válido para aumentar o para reducir el valor de la UPC.



EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD - POS



Los servicios que incluye el plan, Luna vez sea determinado el valor de la UPC, estarán definidos, según dice la ley, bajo unas condiciones tecnológicas normales y unas locativas medias. Si los afiliados quieren obtener, por ejemplo, una mejor comodidad hotelera, tendrán que pagar planes complementarios que ofrezca la EPS a la cual estén afiliados.

Si se decide bajar la UPC, el gobierno debe entonces decidir dónde recortar el POS para equilibrar el sistema. Para ello ha propuesto bajar los gastos de promoción y prevención y el porcentaje autorizado para gastos de administración, incluidos . ambos en el POS. Se propone reducir estos últimos de 15% a 12.5% sin que se conozca hasta ahora un estudio que sustente dicha reducción. Es necesario recalcar que toda empresa que quiera ser eficiente necesita una buena administración.



LA TRANSICIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO Y DE LOS HOSPITALES PÚBLICOS



La ley prevé un período de transición durante el cual se ampliará progresivamente la cobertura del régimen subsidiado y además establece un proceso gradual de transformación de los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda. Son dos procesos distintos.

El primero es necesario porque los recursos previstos para el régimen subsidiado en las Leyes 60 y 100 de 1993 van creciendo paulatinamente. Estos recursos provienen de tres fuentes: i) los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía, ii) una porción de las transferencias de inversión social y iii) los recursos del situado fiscal y las demás rentas del sector que progresivamente se deben ir transformando en subsidios a la demanda. Las dos primeras fuentes de recursos constituyen realmente recursos nuevos para el sector. La subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía se financia principalmente con un punto de la cotización de todos los trabajadores afiliados al régimen contributivo y con recursos del presupuesto nacional por una suma similar.

Las transferencias de inversión social que la Constitución Política, en su artículo 357, destinó a los municipios, se financian con una porción de los ingresos corrientes de la Nación. Según la Ley 60/93 esta transferencia comenzó en 12% en 1993 y terminará en el 22% de tales ingresos en el año 2002. Estas transferencias constituirán cerca del 40% de la financiación del régimen subsidiado.

El régimen subsidiado también recibirá parte de los recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas (licores, cervezas y loterías), que tradicionalmente han financiado la prestación de los servicios de salud departamentales. Este será un proceso gradual, puesto que solamente los recibirá el régimen subsidiado en la medida que se vaya ampliando la cobertura en servicios del POS subsidiado (POS-S). Es decir, en la medida en que se vayan incorporando al POS-S los servicios de mayor complejidad que prestan actualmente los hospitales públicos financiados con estas rentas.

Allí es donde se genera el segundo proceso de transición previsto en la ley. El de la transformación de los subsidios a la oferta por subsidios a la demanda. La Ley 100 de 1993 establece el procedimiento para la transformación de la estructura de financiación de los servicios de salud y por supuesto de los hospitales públicos. El proceso tiene las siguientes características:

1. Los hospitales públicos recibirán durante los primeros tres años

una cantidad de recursos igual, en términos reales, a la que recibieron en 1992.

2. La transferencia que hace la respectiva entidad territorial al hospital se hará mediante la celebración de un contrato de compraventa de servicios. En este caso, estos contratos se financiarán con los recursos del situado fiscal y las rentas cedidas (las que a la fecha se destinan a la oferta).

3. Las EPS también deberán celebrar contratos de compraventa de servicios con los hospitales públicos. Las EPS financiarán estos contratos con los recursos que ellas reciben por sus afiliados del régimen subsidiados, o sea con las Unidades de Pago por Capitación del régimen subsidiado -UPC-S. Obviamente los contratos se deben referir a la prestación de los servicios incluidos en el POS-S.

4 Las entidades territoriales diseñarán y someterán a consideración del Ministerio de Salud un plan de transformación del sistema de financiación de instituciones prestadoras de tal manera que éstas reciban crecientemente sus recursos " ...de la venta de servicios de los planes de salud del Sistema General -de Seguridad Social en Salud". Este programa de transformación, dice la ley, debe considerar las condiciones socioeconómicas y de servicios de salud propias de cada municipio o departamento.

Como se observa, los dos procesos son diferentes. La ley es clara y no permite que ellos se mezclen como se pretende con el proyecto de transición que está preparando el gobierno nacional.

Mezclarlos significa que los recursos destinados a ampliación de cobertura de la seguridad social se destinen a financiar los faltantes presupuéstales de los hospitales. Tal como lo percibe la opinión pública, ello significa que se vuelve a dar prioridad a la supervivencia de las instituciones y no a la de la población que necesita los servicios.
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