| 8/1/1997 12:00:00 AM

¿Son viables las eps?

En medio de la crisis económica, las empresas promotoras de salud tratan de salir adelante.

Uno de los fenómenos más complejos y menos analizados de los últimos tiempos ha sido el del impacto de la Ley 100 de 1993 sobre la expansión de la cobertura de los compromisos de la seguridad social en el área de la salud a un porcentaje cada vez más alto de la población colombiana y el desarrollo de todo el sistema de salud. Un estimativo burdo señalaría que, con anterioridad a la expedición de la ley, un 15% de los colombianos tenía acceso "garantizado" a servicios de salud mientras en la actualidad, es decir, después de tres años, ese porcentaje sería ligeramente superior al 50%.



No es de sorprender que las gentes perciban, y sufran en carne propia, los cambios que ha experimentado todo el sistema de prestación de servicios de salud desde la aparición, primero, de la medicina prepagada a principios de la década anterior y, posteriormente, de la aprobación de la Ley 100, que abrió al sector privado la posibilidad de prestar servicios de salud -contributivos o subsidiados- en competencia con el Instituto de Seguros Sociales y algunas entidades públicas, rompiendo el monopolio estatal prevaleciente en el país desde fines de los años cuarenta de este siglo.



Esos cambios han dado lugar a todo tipo de comentarios por parte de quienes tienen que ver con el sistema de salud. Los médicos opinan que la nueva forma de ejercer su profesión alteró los valores y los principios tradicionales dentro de los cuales se actuaba en el pasado, además de que han visto aumentar su trabajo y bajar, relativamente, sus ingresos. Los ingresos de las clínicas y los hospitales, de otra parte, ya no dependen de sus pacientes privados sino de las ahora llamadas EPS, Empresas Promotoras de Salud, lo cual ha elevado sus riesgos de caja debido a los atrasos que muchas veces se presentan en los respectivos pagos. Los pacientes, a su vez, se quejan de la mala calidad de los servicios. Las EPS sobreviven con dificultad en medio de una regulación inestable y de la proliferación de normas. Y hasta las cortes y los tribunales no han sido ajenos al tema y, por el contrario, cada vez que fallan una tutela interpuesta por algún ciudadano con un problema de salud, imponen nuevas cargas al sistema de salud -como el cubrimiento de la totalidad de los gastos de los enfermos de Sida, para citar un ejemplo- olvidándose de considerar las implicaciones económicas de sus decisiones y las restricciones impuestas por la ley y la regulación estatal.



Un colombiano desprevenido encuentra difícil, si no imposible, comprender tanto la nueva estructura del sistema de prestación de servicios de salud como la naturaleza de su relación con el mismo. Y quienes conocen del tema, o deben administrarlo en el sector privado, se preguntan si lo que se creó, y se ha puesto en marcha, es viable hacia el futuro. Ese interrogante se formula después de que muchos empresarios han realizado importantes inversiones en la organización de las EPS y existe en la práctica un complejo y enredado esquema de prestación privada de servicios de salud.



Empresas Promotoras de Salud, EPS



La Ley 100 autorizó la creación de EPS privadas a quien quisiera prestar un conjunto de servicios definidos en la misma ley, comenzando de cero, o a entidades ya existentes en el país que se propusieran ampliar a la administración de planes obligatorios de salud su rango de actividades. Era el caso de las empresas de medicina prepagada, o de las compañías de seguros o de las cajas de subsidio familiar. De ahí la diversidad de este tipo de empresas en el sector privado. Y autorizó, también, la conversión de entidades públicas que prestaban servicios de salud en EPS, particularmente del Instituto de Seguros Sociales, ISS, y de las cajas de previsión a nivel nacional, departamental o municipal.



En la actualidad operan 30 EPS en Colombia de las cuales 19 son privadas y 11 públicas en las distintas esferas de la administración estatal, entre las cuales la más importante es el ISS. Debe aclararse que mientras una empresa de medicina prepagada está en capacidad de ofrecer los planes obligatorios de salud contemplados en la ley -separando contablemente el "prepago" del "plan obligatorio"- lo contrario no es posible: una EPS no puede prestar servicios de medicina prepagada. Y que, específicamente en el caso de los planes obligatorios, que se conocen como POS e incluyen la modalidad "contributiva" y "subsidiada", existe la competencia entre los sectores privado y público aunque, como muchos podrían esperarlo, a la hora de la verdad la competencia no tiene lugar en condiciones equitativas.



La idea de la extensión al sector privado de la cobertura obligatoria en salud era la de romper un monopolio, ampliar dramáticamente la atención en salud dentro del concepto de la universalidad, mejorar la eficiencia en la prestación de los servicios y apoyar mediante subsidios cruzados a las gentes menos favorecidas por la fortuna bajo el principio de la solidaridad. Estos tres son los postulados filosóficos que enmarcan la ley: universalidad, eficiencia y solidaridad.



Complejidad del sistema



Las empresas ope-ran en un entorno muy complejo y su administración no es, en absoluto, simple.De un lado está el mercado. Existe la obligatoriedad de los empleadores de todo el país de afiliar a sus empleados a una EPS -pública o privada-, descontando por la derecha el aporte correspondiente al empleado, una tercera parte, y efectuando su propio aporte, las otras dos terceras partes (el aporte total es del 12% del salario), pero es el empleado quien decide la empresa a la cual afiliarse. Los trabajadores independientes y los pensionados están también obligados a la afiliación, sufragando la totalidad del aporte, 12% de un salario de referencia, por cuanto no hay empleador.



El gobierno, a su vez, establece anualmente la denominada Unidad de Pago por Capitación, UPC, que fija el tope de los recursos que una EPS puede dedicar al gasto médico, los gastos de ventas, los gastos administrativos por afiliado y a la propia utilidad de este negocio. En la actualidad la UPC para el plan "contributivo" es, en promedio, de $14.500 por persona mes. La diferencia entre la totalidad de los fondos recibidos de los afiliados y el producto del número de afiliados por la UPC debe ser "compensada" cada diez días: si es positiva, es decir, si hay un excedente, la EPS debe enviarlo al Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosiga, que administra el Estado; si es negativa -el valor de las cotizaciones es inferior al del número de afiliados multiplicado por la UPC- la EPS puede solicitar al Fosiga cubrir ese faltante.



Por lo anterior, en las estadísticas sobre afiliaciones a las EPS se separa claramente entre los registrados y los compensados que son, efectivamente, quienes están pagando su afiliación. Las estadísticas al cierre del año pasado muestran una población "compensada" por las EPS privadas de 2.401.424 personas, cifra que no incluye las afiliaciones por concepto de medicina prepagada por tratarse de un negocio voluntario y diferente. La EPS del Instituto de Seguros Sociales no está en la actualidad "compensando", a diferencia de lo que sucede con las privadas, y es, como bien se sabe, la más grande. Sus afiliados han superado los 10 millones de personas. De otro lado, en el Fosiga se han acumulado alrededor de $70.000 millones, en lo que podría considerarse como una cuenta de compensación. Qué suceda con el valor de esa cuenta en el futuro, es difícil de prever. Dependerá de la evolución del número de afiliaciones y del nivel de la UPC. Esta es una de las grandes incógnitas con respecto a la viabilidad del nuevo sistema.



En el plan "subsidiado" son los municipios y los departamentos los que sirven de intermediarios entre las empresas y el Ministerio de Salud (en donde se origina el proceso presupuestal) por tener la responsabilidad de censar a la población que califica como receptora del subsidio, incorporarla en lo que se conoce como el Sisben -el sistema de beneficios de la seguridad social en salud- y afiliarla a las EPS, para lo cual tienen toda libertad de escogencia. Municipios y departamentos deben, también, recibir los aportes del ministerio y cancelar a las EPS los respectivos dineros, existiendo, como en el caso del plan obligatorio una Unidad de Pago por Capitación, pero de valor inferior al del POS contributivo. Para 1997 éste es de $9.038 por persona mes. Y las EPS, por mandato legal, deben dedicar como mínimo el 80% de los ingresos recibidos dentro del plan subsidiado al gasto médico en salud. Como están las cosas, entonces, la demanda del POS subsidiado depende, en muy buena parte, de que departamentos y municipios hagan su tarea y afilien, efectivamente, a las personas.



Del otro lado está la oferta de los servicios de salud. Para proveerla, las EPS requieren utilizar una infraestructura física y el recurso humano profesional en todos sus niveles. Y, como quiera que, en su gran mayoría, las EPS no son propietarias de hospitales, clínicas, laboratorios de toda índole, ni disponen directamente de los profesionales de la salud, tienen necesidad de contratar con los agentes que ofrecen toda la gama de servicios para atender a la población afiliada en los sitios en donde ésta se encuentra, es decir, en los distintos lugares de la geografía nacional, y de mantener directorios de médicos y especialistas, hospitales, clínicas, laboratorios, centros de diagnóstico, etc., en cada uno de éstos. Lo cual introduce más elementos en la gestión empresarial y un mayor potencial de conflicto con los "prestadores".



Los precios de contratación no son completamente libres -hay libertad vigilada, en la práctica- y los recursos están limitados por la fijación de las UPC. La negociación, sin embargo, sí está sujeta a las condiciones de la oferta de profesionales y de dotación física en las diferentes localidades y para las distintas ramas de la salud. En general, además, las tarifas que se reconocen a los "prestadores" aumentan a un ritmo superior al de las UPC por cuanto se rigen por los índices de precios de los servicios de salud mientras el nivel de las UPC no responde a un criterio económico claro sino, posiblemente, a un indicador de lo que puede ser el costo de atención de afiliados en el ISS.



Conflictos y pérdidas



Los problemas en la relación entre las EPS, el mercado y los "prestadores" son, en la actualidad, numerosos. La evasión es, por ejemplo, muy grande. Los trabajadores independientes no cumplen con su obligación o encuentran los mecanismos para minimizarla. Los procesos censales a nivel municipal han sido muy lentos y, de otra parte, se presenta un atraso significativo en la cancelación de los aportes de empleadores y de trabajadores independientes, en razón de las dificultades económicas del sector productivo de la economía colombiana. Por esta razón, algunas veces no se atiende a quien no se encuentra al día en los pagos lo cual, obviamente, genera una mala imagen entre el público y ha dado lugar, en el pasado, a que se interpongan tutelas ante la justicia ordinaria contra una EPS determinada.



Las finanzas de las EPS son preocupantes. El cálculo de las utilidades de 16 EPS que se encontraban en diciembre de 1996 agremiadas en ACEMI (Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Prepagada y EPS) muestra que mientras en 1995 las pérdidas fueron de $7.373 millones, el año anterior se elevaron a $33.138 millones. Se ha ido abriendo una brecha entre el ritmo al cual aumentan los ingresos -determinados por el nivel de las UPC que fija el gobierno- y aquél al cual se incrementan los costos de las drogas y los servicios de salud, recogidos por el índice de precios al consumidor del DANE. Otro estimativo, el de ingresos y gastos por usuario año señala que, en promedio, cada afiliado implicó una pérdida, para las EPS, de $24.560 en el año pasado.



Para los "prestadores", en particular para los centros de prestación de servicios, la dependencia de las EPS se ha vuelto cada vez mayor por lo cual su propia salud financiera la decide, hoy en día, la calidad de su relación con ellas. De alguna manera esta situación las coloca en desventaja frente al ISS, que también contrata con el sector privado y tiene la capacidad para pagar oportunamente, por ejemplo, y ha tenido una experiencia mucho más amplia en el manejo de su relación con hospitales y clínicas. La situación financiera de las EPS conduce, forzosamente, a ajustes y controles en el gasto médico lo cual deteriora la relación con los "prestadores" y la imagen de las empresas. Es muy posible, además, que los costos en la prestación de los servicios se hayan incrementado debido a los bajos "deducibles" o "copagos", que no siempre se cobran y que aumentan la demanda de exámenes y procedimientos.



Los médicos, como ya se dijo, dependen en la actualidad de los pacientes afiliados a las EPS, atienden una clientela mayor y, aparentemente, sus ingresos se han visto afectados por cuanto las tarifas son las que fijan las empresas y no las que ellos pudieran establecer. El impacto no ha sido uniforme por lo cual unas especialidades se han visto más afectadas que otras. Hay diferencias, igualmente, en los impactos entre ciudades lo que depende de las condiciones específicas de la oferta en un determinado lugar.



¿Es viable el sistema?



No hay consistencia entre las obli-gaciones y los deberes impuestos por la intervención y la regulación estatales a las empresas y el monto de los ingresos que reciben. Este hecho crea una enorme incertidumbre, que no es la única, con respecto a la futura viabilidad del sistema. El gobierno, además, redujo, una vez en vigencia los nuevos mecanismos, el nivel de la UPC para hacer viable el Fosiga porque, si el valor de la UPC es superior a cierto límite -que nadie ha estimado- la compensación sería negativa, pero el Fosiga no tendría recursos financieros a su disposición para efectuarla, ni la posibilidad legal de acudir a fondos del presupuesto nacional con lo cual el sistema, simplemente, "dejaría de existir".



Sería realmente lamentable que el sistema "dejara de existir". El beneficio en términos del acceso de la población a los servicios de salud es innegable. Así las gentes no se den cuenta y las EPS tengan mala imagen ante la opinión pública y ante los "prestadores" -centros de prestación de servicios y médicos- la verdad es que la cobertura en salud del país ha aumentado y es claramente mayor a la de principios de esta década. Eso no puede desconocerse. En último término lo que sucede es que el sistema es joven, en vista de lo reciente de su introducción y se encuentra lejos de su consolidación por lo cual es urgente, importante y necesario buscar la manera de "sacarlo adelante". Hacerlo requiere claridad en los objetivos de la política estatal, reglas de juego equitativas entre sector público y privado, y un gigantesco esfuerzo de gestión de parte de los empresarios y administradores de las EPS privadas. Si esto no se logra, el sistema pierde su viabilidad.
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