| 8/1/1997 12:00:00 AM

Profesionales en riesgos

Las administradoras de riesgos profesionales compiten con el ISS por la salud ocupacional.

En el Decreto 1295 de 1993 se reglamentó la Ley 100 de 1993 en lo relacionado con el sistema general de riesgos profesionales, cuya administración puede ser ejercida por el Instituto de Seguros Sociales o por las compañías de seguros de vida que tengan autorizado por parte de la Superintendencia Bancaria la explotación del ramo de riesgos profesionales.



El objetivo del Sistema General de Riesgos Profesionales es el de mejorar las condiciones de trabajo y salud de la población trabajadora y garantizar a éstos la atención médica en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional y la prestación económica en aquellos eventos de incapacidad, invalidez o muerte, derivados igualmente de un accidente de trabajo o una enfermedad profesional. La selección de la ARP y el pago de la cotización por riesgos profesionales corre por cuenta de la empresa, quien realiza una afiliación única que debe amparar a todos sus trabajadores. El trabajador no puede influir ni modificar la selección realizada por el empleador.



Anteriormente la responsabilidad del pago de las prestaciones de los trabajadores era del patrono y la administración de los riesgos profesionales estaba a cargo exclusivamente del ISS. En ese sistema a diferencia de hoy en día, el empleado aportaba para riesgos profesionales igual que para salud y pensiones. Con la posibilidad para el sector privado de participar en la administración de los riesgos profesionales se fomentó aún más la inversión extranjera a través de la participación de la Cámara Mutual Chilena que fue contratada por la Compañía Suramericana de Seguros de Vida S.A., Suratep, para montar el sistema, a cambio de la posterior entrega de acciones en 1997 como parte de pago por el servicio prestado.



¿Quiénes intervienen en el Sistema General de Riesgos Profesionales?



Al sistema deben estar afiliados la totalidad de empleados. No obstante aún existen sectores como el de la educación y el sector independiente que no han incursionado en el sistema por no haberse reglamentado el tema para ellos. Los trabajadores independientes, de conformidad con la reglamentación que para efecto expida el gobierno nacional, constituyen objeto de afiliación voluntaria al Sistema General de Riesgos Profesionales, igual sucede para los estudiantes de los establecimientos educativos privados o públicos que el seguro los protege por los accidentes que sufran con ocasión de sus estudios, conforme a la reglamentación que para el efecto se expida. En ambos casos los procedimientos aún no han sido establecidos por el gobierno.



En la actualidad, si bien es cierto que la mayoría de las empresas se han afiliado al Sistema General de Riesgos Profesionales, algunas de ellas no lo hacen a conciencia, convencidos de la importancia que es prevenir accidentes y enfermedades en su trabajo y de crear un buen ambiente laboral, sino para cumplir un requisito legal.



Es importante resaltar que la responsabilidad de prevención y de desarrollo de programas adecuados en salud ocupacional es principalmente del empleador, siendo la ARP un simple asesor y administrador de cotizaciones para encaminarlas a la prestación de los servicios asistenciales, económicos y de prevención que le corresponden, sin que las empresas puedan recargar toda su responsabilidad en la Administradora de Riesgos Profesionales.



Es importante establecer que la responsabilidad del empleador es de ejecutar en forma permanente el programa de salud ocupacional de su empresa, siendo responsables de los riesgos originados en su ambiente de trabajo, por lo cual el empresario debe asumir esta responsabilidad seriamente y debe destinar recursos físicos humanos y económicos para que en su empresa se desarrollen programas de prevención y capacitación, sin ahorrar ningún esfuerzo.



Poco a poco se han afiliado las empresas al nuevo sistema y muchas otras continúan afiliadas al ISS, tendiendo este mercado a estabilizarse con el tiempo, debido a que una vez la empresa se adecúe al servicio prestado por una ARP y esté conforme y satisfecho con él, será difícil que cambie su afiliación, caso en el cual las ARP deberán darle mayor énfasis a la afiliación de nuevas empresas y sectores aun desprotegidos y a reforzar el servicio prestado a sus afiliados. Es así como a lo largo del tiempo las empresas administradoras de riesgos profesionales pequeñas tenderán a desaparecer quedando en el mercado sólo aquellas que presten un valor agregado en asesoría y disminución de accidentalidad.



Administración de riesgos profesionales



La administración de los riesgos profesionales corresponde a las compañías de seguros de vida autorizadas para ello y al ISS, para lo cual existe un régimen de tarifas único, establecido según la actividad principal de la empresa y la exposición de los factores de riesgo, para lo cual se han determinado 5 clases de riesgo. Esta tarifa podrá aumentar o bajar según los resultados de siniestralidad de la empresa y el cumplimiento del programa de salud ocupacional y promoción de los riesgos profesionales, procedimiento no reglamentado todavía.



La ARP deberá distribuir la cotización por riesgos profesionales de acuerdo con los porcentajes señalados por la norma: el 5% deberá destinarse a programas, campañas y acciones de educación, prevención e investigación de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales; el 94% es de libre administración por parte de la ARP, quien lo utilizará para administrar el sistema, asumir los gastos médicos ocasionados por las lesiones y enfermedades laborales, prestaciones económicas de pensiones, indemnizaciones y días de incapacidad y programas regulares de prevención y control de riesgos profesionales; y finalmente el 1% que se asigna al Fondo de Riesgos Profesionales, que a diferencia del fondo del sistema de pensiones y de salud no tiene la característica de solidaridad, sino que reúne recursos para adelantar estudios, campañas y acciones de educación, prevención e investigación de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales en todo el territorio nacional.



No obstante que las ARP poseen un porcentaje de libre administración, el ministro de Trabajo anterior, a través de un proyecto de decreto intentó limitar dicha autonomía, estableciendo la forma en que se deben utilizar estos recursos, proyecto que con la nueva administración no se expidió. Esta circunstancia evidencia cómo la liberalidad de las administradoras de riesgos profesionales dependen de la política de la administración de turno y no de una política de Estado real.



El objetivo de tener la tarifa definida en la ley es doble. De una parte se procuró que el afán por ganar mercado no pusiera en peligro la estabilidad financiera de las administradoras mediante reducciones absurdas de precios. De otro lado se pretendió que la competencia se diera a través de los servicios de prevención, capacitación y promoción de los riesgos profesionales que se brinden a los afiliados. Ninguno de los objetivos se está logrando. Los mayores servicios no se están prestando por las ARP. Lo que están haciendo en muchos de los casos es devolver parte del aporte bajo la modalidad de la "reinversión", sistema en el cual la ARP se compromete a destinar un porcentaje definido de lo recaudado en la empresa, según la siniestralidad, el riesgo a que se ven expuestos y el valor de las cotizaciones. Este esquema ha generado amplia discusión en torno a si esto constituye o no una disminución ilegal en la cotización. En la práctica algunas de las aseguradoras están destinando hasta el 35% de las cotizaciones por riesgos profesionales directamente en las empresas, en muchos casos en situaciones indicadas por las empresas, cuya relación con la prevención y la salud ocupacional no es muy claro, pudiéndose disfrazar el uso de los recursos con propósitos distintos a la prevención de riesgos profesionales.



La administración de los riesgos profesionales, según la ley, se puede prestar de manera directa aprovechando la estructura física y humana de la aseguradora, que se encarga de prestar directamente los servicios de prevención a sus afiliados, como es el caso de Suratep y Riesgos Profesionales Colmena o de forma indirecta por medio de la contratación de empresas especializadas que les presten los servicios, encargándose las aseguradoras únicamente del pago de prestaciones y en general de la administración de las cotizaciones. Es así como en la actualidad nos encontramos con ARP con una amplia infraestructura independiente de la compañía de seguros de vida y con empresas pequeñas que subcontratan los servicios y se mezclan totalmente con el resto de ramos de la aseguradora de vida.



Aspectos críticos



La adaptación al sistema no ha sido fácil y ha traído consigo problemas e ignorancia los cuales se han ido superando con el tiempo.



a. Inconvenientes respecto a las prestaciones asistenciales



El Decreto 1295 en mención establece que en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional el trabajador deberá ser atendido a través de las entidades promotoras de salud a la que esté afiliado para el plan obligatorio de salud. En caso de urgencia cualquier clínica u hospital estará en la obligación de atender al paciente, independientemente de si pertenece o no a la entidad promotora de salud.



En ningún caso la ARP está obligada a prestar directamente el servicio de salud. Las entidades administradoras de riesgos profesionales reembolsarán a las entidades promotoras de salud las sumas en que se haya incurrido para la atención de un enfermo o accidentado de origen profesional, contra reclamación por parte de éstas. En relación con este tema es importante que las entidades promotoras de salud reclamen oportunamente a la ARP los gastos ocasionados en la atención de una lesión o enfermedad de carácter laboral, de lo contrario se estaría perdiendo dinero importante para el sostenimiento de la salud, por cuanto se estarían atendiendo casos por los que la EPS no está recibiendo aporte alguno.



El desconocimiento de los funcionarios que atienden en las instituciones prestadoras de salud, respecto al funcionamiento del sistema, ha traído problemas a los trabajadores que requieren de atención médica por accidente o enfermedad de origen profesional. En ocasiones se han negado a prestar el servicio, remitiendo al paciente a la ARP para que ésta lo atienda, viéndose esta última en la obligación de tomar una serie de medidas tendientes a que los trabajadores sean atendidos. Estas gestiones no son necesarias según la ley. La situación se ve aún más reflejada en casos de urgencia. A pesar de que cualquier clínica u hospital debe atender al paciente, en ocasiones no lo hacen por la misma ignorancia o debido a la imposibilidad de registrar diariamente los cambios de las EPS que se presentan, cuya afiliación es decisión de los trabajadores e independiente para cada uno de ellos. Para superar estos conflictos en la atención médica, las ARP se han visto abocadas a suscribir convenios con EPS e IPS para garantizar la debida y oportuna atención al trabajador, en muchas ocasiones a costos demasiado altos.



Según algunos presidentes de las administradoras, el principal inconveniente en relación con la prestación del servicio de salud es que las ARP no pueden controlar la calidad, oportunidad ni precio del servicio prestado. Tampoco pueden revisar la incapacidad formulada. Para solucionar estos problemas se ha evaluado la posibilidad que las ARP presten el servicio de salud directamente. Los beneficios de una propuesta en ese sentido habría que pensarlos con que la situación desdibujaría la intención de que las administradoras estén encargadas solamente de la administración de las cotizaciones y de los riesgos a través de actividades de prevención.



Habría que considerar, además, que es posible que se esté planeando una solución estructural a un problema circunstancial. Esto si el problema es de ignorancia y capacitación, en la medida que se informe a todas las IPS y sus funcionarios el funcionamiento del Sistema General de Riesgos Profesionales en lo relacionado con el servicio de salud, estas trabas no tendrían por qué presentarse. Naturalmente ese es un proceso que requiere de tiempo.



b. Esquema de supervisión y reglamentación



El Sistema General de Riesgos Profesionales presenta una competencia concurrente por parte del Ministerio de Trabajo y de la Superintendencia Bancaria, el primero, a través de la Dirección Técnica de Riesgos Profesionales, en lo que se refiere a la administración, prevención, atención y control de riesgos profesionales que adelanten las ARP y respecto a la prevención de riesgos profesionales que se realicen en las empresas y la segunda en lo relacionado con la situación patrimonial, reservas, inversiones y control financiero y demás funciones asignadas de manera general a la Superintendencia Bancaria para las labores de inspección y vigilancia respecto de las entidades vigiladas.



Las facultades técnicas del Ministerio de Trabajo son en cuanto a aspectos especializados de salud ocupacional y prevención que requieren de profesionales preparados y conocedores del tema que puedan ejercer un verdadero control. Infortunadamente hasta la expedición de la Ley 100 y del Decreto 1295 de 1994 el tema de los riesgos profesionales y su control era un tema desconocido y descuidado, motivo por el cual los especialistas son pocos. Con el auge del tema se abrieron en las universidades cursos de postgrado relacionados, los cuales están dedicados a preparar a nuestros profesionales y así poder mejorar la capacidad técnica de las entidades de control.



Si bien es cierto que el proceso de adecuación y adaptación es demorado, no debería suceder lo mismo con la reglamentación, la cual no está respondiendo a criterios de oportunidad y necesidad, teniendo pendientes desde hace casi dos años temas tan cruciales como el índice de lesiones incapacitantes, la forma en que se podrán reclasificar las empresas que cumplan o no sus obligaciones de prevención y logren disminuir los accidentes y enfermedades que se presentan en su empresa, las reservas para enfermedades profesionales y la reforma al manual de invalidez, entre otras. A la ausencia de la citada reglamentación le podemos sumar la inestabilidad de la reglamentación adoptada la cual se está expidiendo frecuentemente y modificando en iguales términos sin planeación alguna, teniendo las ARP que ajustarse cada vez que esto suceda perdiendo tiempo, dinero y credibilidad frente a sus afiliados, como es el caso de los formularios de autoliquidación que han sido modificados tres veces en el último año. La variabilidad que ha presentado la reglamentación nos demuestra cómo ésta se está expidiendo sin planeación alguna, de acuerdo con los intereses o las necesidades de momento y a la administración de turno, viéndose el sistema expuesto a una total inestabilidad e intranquilidad por no poder contar con normas estudiadas y adecuadas a la situación del país.



c. Participación de los intermediarios de seguros



Otro de los grandes interrogantes del funcionamiento del Sistema General de Riesgos Profesionales es si el intermediario de seguros debe o no participar como en cualquier ramo de seguros, a lo que la ley ha respondido que sí, siempre y cuando el intermediario posea licencia de salud ocupacional y realice al igual que la ARP servicios de prevención, promoción y capacitación a los trabajadores.



Como lo piensan algunos administradores de ARP y la misma Superintendencia Bancaria, para que el intermediario de seguros tenga una participación activa y útil en la administración de los riesgos profesionales, deberán tener una infraestructura física y humana adecuada y capacitada para la prestación de servicios ocupacionales, en cuyo caso la participación no sería de intermediario sino de prestador de servicios de salud ocupacional, de lo contrario, un servicio de intermediador para la afiliación y renovación, generaría sobrecostos y ningún valor agregado de prevención y salud ocupacional para trabajadores y empresarios.



Situación actual



Existe un gran problema en relación con la información con que se cuenta para establecer datos estadísticos del funcionamiento del mercado de riesgos profesionales, principalmente en lo que corresponde al ISS, por cuanto los datos históricos que allí se encuentran no son suficientes y mezclan el funcionamiento de los tres sistemas. Adicionalmente al existir dificultades en el software de autoliquidación que cada ARP posee, igualmente es complicado recopilar información suficiente.



Son varios los criterios que se me ocurren para establecer en qué situación se encuentran las ARP existentes. Podrían tenerse en cuenta la facturación según las cotizaciones que reciba; el número de empresas que tengan afiliadas; y el número de trabajadores que estén con la ARP.



Conforme a la intención del sistema la mejor forma para establecer si se está o no cumpliendo el propósito, es lograr prevenir accidentes y enfermedades de origen profesional y así disminuir la accidentalidad en una empresa y mejorar las condiciones laborales de los trabajadores.



En lo que llevamos de tiempo no se puede establecer el punto, por cuanto la información y registros de las administradoras no son suficientes para medir la eficiencia de las empresas en la prevención de riesgos.



Ciertamente las tarifas establecidas para el ramo de riesgos profesionales fueron estructuradas para prevenir y no para asumir riesgos. En la medida que la accidentalidad del ramo disminuya gracias a la intervención de las administradoras será mejor el resultado de éstas.



En cuanto a los resultados de las ARP privadas, éste ha sido favorable entre enero de 1996 y marzo de 1997, presentándose un aumento promedio del 20% en relación con las primas emitidas por las compañías de seguros de vida en el ramo de riesgos profesionales, mientras que la disminución del ISS por cotizaciones durante el mismo período ha sido del 20%. La mayor fluctuación se presentó entre septiembre y diciembre de 1996 con ocasión de las innumerables afiliaciones y desafiliaciones que se presentaron por la expedición del Decreto 1530 por el cual se congeló durante un año la desafiliación al ISS.



Las utilidades derivadas del Sistema General de Riesgos Profesionales no son identificables a corto plazo, por cuanto existen lesiones derivadas de las enfermedades profesionales que aún no son cuantificables por las ARP. Por este motivo se ha hecho necesario la constitución de una reserva que garantice su cubrimiento, no existiendo aún reglamentación específica sobre la constitución de ésta.



Las administradoras de riesgos profesionales conscientes del riesgo a que se ven expuestas en relación con la enfermedad profesional deberán constituir una reserva adecuada y suficiente que les permita cubrir cualquier eventualidad y no arriesgar la situación financiera de la empresa.



No obstante, la Superintendencia Bancaria dentro de las estadísticas recopiladas trimestralmente por parte de las compañías de seguros de vida (formato 129) estableció que la utilidad técnica del ramo de riesgos profesionales durante 1996 fue de $4.410 millones y la utilidad neta total para el mismo ramo fue de $10.509 millones.
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