| 10/29/2004 12:00:00 AM

Integración vertical, al banquillo

Al menos 14 proyectos de ley buscan regular que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) tengan clínicas y hospitales propios para sus afiliados. ¿Monopolio o mejor servicio?

Hace un año, el Seguro Social (ISS) decidió que en salud debía concentrarse en el aseguramiento (EPS) y por ello escindió la prestación (Instituciones Prestadoras de Salud, IPS) en 7 empresas comerciales del Estado independientes. Mientras tanto, varias de las principales EPS privadas del país optaban por todo lo contrario y le apostaban a la integración vertical. Todos buscaban ser más competitivos, pero el uno mediante la especialización y las otras, diversificando. Dos estrategias de negocio válidas, pero que tratándose de un tema como el de la salud merecen un análisis mucho más cuidadoso y, de hecho, despiertan gran polémica en el país.

En la actualidad, por lo menos 14 proyectos de ley buscan desde regular hasta prohibir la integración vertical en este sector. Esto demuestra las grandes preocupaciones al respecto. El punto clave de discusión es la calidad del servicio que recibe el usuario: ¿está garantizada o amenazada, cuando los aseguradores se convierten a su vez en prestadores?

La Ley 100 fue implementada en 1993 con una excepción en ese sentido, pues a esa altura el ISS ya tenía su propia red de clínicas y la integración vertical, en su caso, parecía inevitable. Pero a medida que el sistema se fue consolidando y el mercado maduró, la búsqueda de eficiencias obligó a las EPS privadas a considerar la creación de clínicas y hospitales propios como el instrumento más idóneo para garantizar la rentabilidad de sus operaciones.

No en vano, estas compañías destinan a la prestación del servicio, en promedio, 84% de lo que reciben por cada usuario -la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que paga el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga)-; el 16% restante va para gastos administrativos y comerciales. Y el mercado potencial para crecer es cada vez menor. La última gran oportunidad de las EPS privadas para sumar usuarios en volúmenes importantes se dio el año pasado con la crisis de las EPS públicas, la cual en 2003 significó únicamente para el ISS una pérdida cercana a 160.000 afiliados y para las demás, en conjunto, de 215.000.

Además, con las adquisiciones de SaludCoop -Cruz Blanca, en 2001 y Cafesalud EPS, en 2003-, pareció terminar el reacomodo del sector. Es decir, en adelante y bajo las actuales condiciones, las participaciones de mercado de las diferentes entidades promotoras de salud no tienen por qué variar sustancialmente y sus crecimientos seguirán sujetos sobre todo a las tendencias de empleo.

En consecuencia, para contrarrestar esos bajos márgenes de rentabilidad que desde un comienzo ofrece el sistema -1% en promedio-, y ante la imposibilidad de crecer tanto como en los primeros años del Régimen Contributivo, la solución de varias EPS ha sido tratar de controlar su principal rubro de gastos con IPS propias.



Competencia hospitalaria

La integración vertical en el negocio de las EPS contrasta con la utilización actual parcial de la red hospitalaria ya existente. "Lo que más daño causa es ser excluido del mercado, y cuando las aseguradoras tienen propiedad accionaria, participan en juntas directivas o compran o alquilan pisos de IPS, generan en las demás prestadoras una pérdida de mercado potencial, limitan la libertad de escogencia de las personas y atentan contra la calidad del servicio, porque su principal motivación es la contención de costos", asegura Juan Carlos Giraldo, director general de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC).

En opinión de esta agremiación, la nueva oferta de IPS, por parte de las EPS, es innecesaria y le hace mucho daño a la red. "El gobierno debe meterle la mano a regular la oferta, pues hay una capacidad instalada suficiente para atender hoy la demanda; cada uno se debería especializar en su papel", agrega Giraldo.

Con el agravante de que desde 1998 la situación financiera de los prestadores se ha deteriorado. De hecho, a diciembre de 2003, la cartera de las IPS era de $383.900 millones, de los cuales 54,6% correspondía a más de 91 días (morosa). Entre ISS, Caprecom y Cajanal les debían a los hospitales más de $182.000 millones -95,3% de la deuda de las EPS públicas- y 76,3% de esa cantidad era cartera mayor a 91 días. Hasta la deuda del Fosyga con la red hospitalaria ya era morosa en 77,7% ($54.000 millones).

Sin embargo, mientras para algunos contradictores la integración vertical surge cuando las EPS no logran imponer sus precios a las clínicas y "termina siendo un monopolio gravísimo y un atentado flagrante contra la calidad y el profesionalismo en la prestación de los servicios de salud", según Zoilo Cuéllar Montoya, presidente de la Academia Nacional de Medicina; para las aseguradoras, "el primer nivel de atención es estratégico y lo que pasa es que quien tiene la oferta no quiere competencia. Antes, los costos de prestación se daban sin mayores controles, pero al integrar estas instituciones con las EPS mejoran los procesos y eso nos permite controlar el gasto, generar economías de escala, ganar eficiencias y tener excedentes para reinvertir en beneficio de los afiliados", afirma Édgar Reina, presidente de SaludTotal.

Esta EPS representa un caso muy particular en el sector asegurador, pues es la única que pertenece a IPS -desde hace 4 años el 77,3% de sus acciones es de 42 IPS y el 4,6%, de sus empleados-. Esto como resultado de la compra que hicieron al holding de la Promotora de Inversiones Superior, su antiguo dueño, cuando en 2000 decidió salir del negocio.

Otros impulsores importantes de la integración vertical como herramienta de competitividad han sido SaludCoop y Susalud. "En nuestro caso, contamos con una red de clínicas en todo el país, que atienden el 40% de la demanda, y las hemos ido construyendo como parte de una política interna de la compañía, que busca mantener el control del proceso de prestación de servicios con beneficios en calidad para el usuario y en eficiencia para la empresa", agrega Carlos Palacino, presidente de SaludCoop.

"Nosotros tenemos una empresa filial, cuya red de IPS de atención básica atiende al 35% de los afiliados. Pienso que la integración vertical no es buena ni mala. Lo que se debería reglamentar es cómo hacerla. Pero por ahora me hago la siguiente reflexión: por qué razón si mis proveedores me ofrecen una buena oferta, yo invierto en prestación", dice Mauricio Toro, presidente de Susalud.

Por su parte, la posición de Coomeva, otro grande del sector, es distinta. "Los médicos para nosotros son nuestros asociados y por ello mal haríamos en abrir clínicas para competirles, en vez de apoyarlos en sus causas empresariales. Es el caso de la clínica Materno Infantil, de Farallones, donde compramos acciones porque la recesión de Cali estaba a punto de acabarla; pero la idea es que cuando salga de la crisis vuelva a pertenecer a los médicos. Igual, les devolveremos al sector y a los profesionales de la salud otra clínica en la cual tenemos una participación menor", afirma Jorge Humberto Céspedes, gerente general de Coomeva EPS.

Hasta el momento, ha habido acercamientos entre las EPS Sánitas, Susalud, Colmédica y SaludTotal y la ACHC para resolver sus deudas con la red y, en general, el ambiente entre aseguradoras y prestadores no es hostil sino conciliador. Pero si por el lado de las clínicas y hospitales llueve, por el de las EPS no escampa.



El lío de los costos

La búsqueda desesperada de las EPS por ganar eficiencias y reducir costos no es gratuita, y nace de un problema estructural en los ingresos que reciben por usuario, los cuales son fijados por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS). La opinión generalizada del sector es que son insuficientes. "En los últimos 3 años, la UPC ha crecido por debajo del Índice de Precios en Salud y por debajo, incluso, del salario mínimo", denuncia Mauricio Toro, presidente de Susalud.

En cambio, el crecimiento de los costos es exponencial y la principal causa de ello es la proliferación de tutelas que terminan por obligar a la prestación de servicios negados inicialmente por las EPS. En los últimos 5 años, el sistema ha recibido más de 100.000 tutelas, que están plenamente justificadas -y es inconcebible que el usuario tenga que recurrir a ellas- cuando se trata de servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), pero el problema para el sector surge cuando también obliga a prestar servicios que están por fuera del POS.

Aunque en este último caso las EPS pueden hacer el recobro al Estado, esos fondos tardan demasiado en llegar y eso afecta su estabilidad financiera. "De hecho, en este momento, el Fosyga le debe por ese concepto al sector alrededor de $250.000 millones", afirma Édgar Reina, presidente de SaludTotal.

De igual forma, también han aumentado los casos de enfermedades de alto costo, la frecuencia de uso de la población y los requerimientos de costosa tecnología de punta. Y como ahora la prioridad de las EPS es mantener su número de afiliados, los cuales hoy saben más del sistema y en esa misma medida exigen, ganar su fidelidad ha requerido también que las EPS hagan inversiones adicionales para mejorar sus estándares de servicio al cliente. La suma de tantos costos adicionales y el no pago oportuno de los recobros al Estado tienen al sector asegurador privado a punto de entrar en cuidados intensivos.

Porque la gran mayoría de las EPS públicas hace rato cayó en ese estado. El caso más crítico lo representa el ISS. "El Seguro Social tiene identificado un problema estructural que le ha generado serias dificultades de financiamiento: su marcada concentración del riesgo. Aunque la entidad participa del 23% al 25% del Régimen Contributivo, atiende entre 68% y 70% del total de pacientes de alto costo. Además, cubre a 600.000 de las 900.000 personas mayores de 60 años que tiene el sistema -y que utilizan los servicios con mayor frecuencia-. Al nacer la Ley 100 ya había una población con mayor índice de siniestralidad, que obviamente se quedó", explica Gilberto Quinche, vicepresidente de la EPS del ISS. Las enfermedades de alto costo se llevan hasta el 22% de su UPC, aunque deberían significar el 10%, y por cada $100 que recibe el Instituto, $99 van a la prestación. "Mes a mes, no alcanzamos a cubrir los gastos", agrega Quinche.

Y el caso del Seguro Social no es más que una versión avanzada de lo que podría pasar con sus competidores. "En este momento, sí hay un exceso de riesgo, aunque apenas está comenzando, y quienes corren con ese desfase son las EPS", alerta Nelcy Paredes, presidente ejecutiva (e) de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi).

Aunque sea necesario replantear los criterios sobre los cuales viene siendo fijada la UPC, la búsqueda de eficiencias que condujo a la integración vertical como instrumento de rentabilidad no podrá incluir jamás desmejoras en la calidad. Así que las clínicas y hospitales de cualquier procedencia serán bienvenidos siempre y cuando presten un buen servicio (hay 81 instituciones en el país certificadas por Icontec); el usuario pueda elegirlos libremente; sus profesionales sean idóneos y permanentemente capacitados, y tengan tecnología de punta.

También es clave que el sistema de calidad que se impone hace 2 años a las IPS, para concederles desde la habilitación para operar hasta su acreditación, sea exigido también a las EPS -el decreto no ha salido-; que la promoción y prevención continúen siendo las mejores herramientas para ahorrar costos para los aseguradores; que se considere la posibilidad de crear un fondo para enfermedades de alto costo; que el Estado dé ejemplo y pague sus deudas, y que ningún usuario deba recurrir a la tutela para obligar la prestación de servicios incluidos en el POS (un estudio de la Defensoría del Pueblo encontró que el 70% de las tutelas de los últimos cinco años ha correspondido a estos casos, y la mayoría ha sido contra EPS públicas).

Los proyectos de ley empezarán a concretarse el año entrante; pero mientras tanto, la integración vertical seguirá siendo el centro de un debate que promete ser muy saludable para el país.
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