| 9/1/1994 12:00:00 AM

En franca mejoría

El ex superintendente de Salud, que colaboró con la reglamentación de la reforma al sistema de salud, explica los puntos claves para la medicina prepagada.

En su esencia el régimen de seguridad social en salud tiene una arquitectura sencilla que se puede describir así: todos los habitantes en Colombia deben estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio. El recaudo de las cotizaciones será responsabilidad del Sistema General de Seguridad Social - Fondo de Solidaridad y Garantía, quien delegará en lo pertinente esta función en las Entidades Promotoras de Salud (EPS). Las EPS tendrán a su cargo, especialmente, la afiliación de los usuarios y la. administración de la prestación de los servicios de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS).

Por cada persona afiliada y beneficiaria, la EPS recibirá una Unidad de Pago por Capitalización -UPC- que será establecida periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Los afiliados al sistema elegirán libremente la EPS dentro de las condiciones previstas en la ley. Las IPS son entidades organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados al sistema.

Con el objeto de asegurar el ingreso de toda la población al sistema en condiciones equitativas, se establece un régimen subsidiado para los más pobres y vulnerables que se financiará con aportes fiscales de la Nación, de los departamentos, los distritos y los municipios, el Fondo de Solidaridad y Garantía y recursos de los afiliados en la medida de su capacidad. Se establece un Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud que tiene por objeto garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos y riesgos y la solidaridad general del sistema.

Bajo este esquema es evidente la relevancia que están llamadas a cumplir las EPS, a través de las cuales se articulará la prestación de los servicios y se hará efectivo el proceso de recaudo de las cotizaciones. Las EPS deben cumplir los siguientes requisitos:

1. Certificado de funcionamiento. Para poder actuar como entidad promotora de salud, es necesario obtener el correspondiente certificado de funcionamiento por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

2. Requisitos especiales de capital y patrimonio técnico. Para obtener el certificado de funcionamiento se debe acreditar que el capital o fondo social de la entidad no es inferior a diez mil (10.000) salarios mínimos legales mensuales. En este sentido debe resaltarse el hecho de que los aportes en especie computan hasta por el cincuenta por ciento del monto antes expresado.

En relación con el patrimonio técnico, se exige que su monto debe ser equivalente a la cifra que resulte de multiplicar el número de beneficiarios que tenga cada mes la entidad por el valor promedio ponderado de la UPC. Para el cálculo de este margen se harán cortes trimestrales, estando la entidad obligada a acreditar el margen sobre la base del periodo trimestral inmediatamente anterior. Debe precisarse, finalmente, que el régimen de inversiones de los recursos del margen de solvencia es el mismo que se encuentra previsto para los fondos de cesantía, lo que representa una interesante flexibilidad.

3. Número de afiliados. Se prevé que el número de afiliados una vez transcurrido el primer año de operación no debe ser inferior a los 20.000, debiendo incrementar dicho número a 50.000, vencido el segundo año de operación.

4. Libertad de escogencia. Dentro de los principios más importantes de la reforma a la seguridad social, la libertad de escogencia de parte de los usuarios respecto de la entidad que administrará su cotización se constituye en elemento fundamental para una competencia que conduzca a la mejora del sistema, en términos de eficiencia financiera y calidad en el servicio. No obstante, seria crítico el haber establecido un régimen de libertad absoluta, en donde, por ejemplo, los usuarios pudieran movilizarse sin ninguna restricción de permanencia dentro del sistema o dentro de la red de prestadores, dado que esta excesiva libertad haría inoperante el sistema, en la medida en que no sería posible controlar racionalmente la facturación y se generaría un incremento sustancial en el costo del manejo del sistema frente a una movilidad exagerada.

Considerando esta problemática, se establecen criterios que permiten hacer efectiva la libertad de escogencia, preservando la estabilidad del sistema, para no incurrir en defectos que ya se han ido superando en países que otrora fueran modelo para Colombia, como Chile.

El usuario se puede movilizar por regla general dentro de las EPS una vez por año. Su libertad de escogencia respecto a las IPS está restringida a la red de prestadores que tenga la correspondiente EPS a la que se encuentre afiliado.

5. Régimen de promoción. En la misma línea que el régimen de pensiones, las entidades promotoras tendrán una gran flexibilidad en la materia, al permitírseles utilizar para la promoción de la afiliación a vendedores personas naturales, con o

sin relación laboral, a instituciones financieras, intermediarios de seguros u otras entidades.



De acuerdo con el esquema previsto en el Decreto 1298 de 1994, las EPS no constituyen una categoría jurídica especial. En este sentido, los agentes del mercado que pueden actuar deben tener capacidad para adelantar la venta del Plan Obligatorio de Salud, sin que por ello deban convertirse en EPS. Como consecuencia de este postulado, pueden actuar como EPS las entidades aseguradoras de vida que obtengan autorización de la Superintendencia Bancaria, las cajas de compensación familiar mediante la constitución por asociación de una nueva entidad o a través de las dependencias o programas existentes; el Instituto de Seguros Sociales, al que se privilegia en el sentido de que una vez entre en funcionamiento la subcuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía está facultado para actuar como EPS; aquellas entidades que sean creadas para el efecto por los departamentos, distritos y municipios y sus asociaciones y obviamente las entidades de medicina prepagada, las que tienen como opción el transformarse a EPS o tramitar la certificación de funcionamiento.

Es evidente, conforme el marco legal vigente, que el capital y el margen de solvencia que requieren acreditar las EPS, es independiente al que deben acreditar como entidades de medicina prepagada. En este sentido, si una entidad de medicina prepagada considera procedente adelantar la apertura de la dependencia correspondiente, debe acreditar el capital mínimo previsto en el Decreto 1485, sin que sea computable para establecer el capital y el margen de solvencia que se exige para operar el negocio de medicina prepagada. Algunas entidades han percibido equivocadamente la viabilidad de piramidear el capital, práctica esta que no será viable, en la medida en que si la entidad de prepago se transforma en EPS, también resulta claro en el tejido normativo que para poder operar el negocio de prepago, va a requerir el capital que se establece para esta actividad, con independencia del capital que se requiere para la EPS.



E s interésante observar el comportamiento que ha tenido el sector de la medicina prepagada a partir del mes de enero de 1993, fecha a partir de la cual se comenzó por parte del gobierno un proceso de profesionalización de la actividad. Las medidas que se expidieron para este propósito se encaminaron a fortalecer dentro de parámetros mínimos de prudencia el patrimonio de las instituciones, a generar criterios de mayor transparencia frente al proceso de contratación con los usuarios, todo esto acompañado de una estricta supervisión a los estados financieros.

El mercado ha logrado una madurez interésante al haberse develado un crisis silenciosa en varias de las instituciones, caracterizada por un proceso artificial de subsistencia apalancado en anticipos irregulares de ingresos y prácticas de dilatamiento en la contabilización de las pérdidas, y un renglón de patrimonio insuficiente, consagrado en disposiciones legales anteriores. El ajuste generó la salida de más de siete instituciones del mercado y la interrupción del proceso de constitución de otras entidades que pretendían actuar bajo la modalidad de prepago.

Este proceso de saneamiento representó un fortalecimiento del sector en la medida en que frente a las exigencias impuestas, el patrimonio pasó de una suma aproximada de $13.000 millones en el año 1992 a más de $19.000 millones a diciembre de 1993, es decir, un incremento del 41%. Obviamente, como efecto del proceso, las entidades contabilizaron pérdidas por más de $5.000 millones, mostrando un incremento del 192% con relación a las pérdidas presentadas al cierre de 1992.

De las 23 empresas existentes, sólo siete presentaron resultados positivos en cuantía de $1.686 millones (Colsanitas, Colpatria, Cafesalud, Coomeva, Salud Colmena, Compensar y Colsanitas Bolívar). Algunas de estas empresas generaron su utilidad a través de operaciones de venta de propiedad y equipo o mediante ajustes por inflación.

Ahora bien, para tener una magnitud del negocio, es interésante observar que en el año 1993 se lograron ingresos operacionales superiores a los $120.000 millones, frente a los $65.000 millones que se habían percibido en 1992. Con datos al corte de marzo de este año, se puede obtener una radiografia completa, al observar que las utilidades netas del sector llegaron a sólo $454 millones, destacando que 13 entidades aún no alcanzan al punto de equilibrio. En cuanto al patrimonio, se observa ' al corte de marzo, que continúa el proceso de fortalecimiento al incrementarse a $22.000 millones.

En síntesis, el sector viene en un proceso de saneamiento exitoso, a pesar de que la consolidación sólo podrá observarse a finales del presente año, cuando hayan culminado los procesos de fusión en curso y ajuste patrimonial que bien pueden reducir el sector a unas 15 entidades, sin mayores problemas para los usuarios, considerando el régimen aplicable para la cesión de los con tratos.



Dentro del nuevo marco legal, a partir del lo. de junio de 1995 no se podrán celebrar ni renovar contratos de medicina prepagada o de seguros de salud con las personas que no se encuentren afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, salvo problemas en la oferta. Este hecho desembocará en que un porcentaje superior al 40% de los usuarios, que no se encuentran afiliados a la seguridad social, tenga que evaluar si permanecen o no dentro del esquema de prepago, frente al gasto inminente en que se constituirá con su afiliación al sistema.

De la misma forma, en la medida en que la oferta de servicios por parte del sistema se torne efectiva en términos de calidad, los usuarios evaluarán su permanencia dentro de las entidades de prepago. Por esta razón, deberá decidirse si se venden sólo planes complementarios, si la venta se restringe al plan obligatorio o si, como parecería resulta más conveniente, se logra una mezcla de productos entre el plan obligatorio y los planes complementarios que son financiados exclusivamente por los usuarios y respecto de los cuales no se aporta su cotización a la seguridad social. Aquí debe recalcarse el hecho de que los

planes complementarios deben representar claramente un valor agregado frente al plan obligatorio en términos de calidad en el servicio.

Como puede observarse, el sector de prepago, al igual que el sector de las cajas de compensación, ha ido madurando en el manejo de planes de salud, que aunque más restringidos, conjugan principios muy similares a los previstos para la administración del plan obligatorio, hecho este que se suma a un proceso de profesionalización y saneamiento que da mayores garantías al público frente a aquellas entidades del sector que decidan adelantar la venta del Plan Obligatorio de Salud a partir de 1995.
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