¿Cura peor que la enfermedad?

| 8/17/2001 12:00:00 AM

¿Cura peor que la enfermedad?

Las implicaciones de los ajustes al sistema de salud propuestos por el Ministerio tienen a los empresarios del sector con los pelos de punta. ¿Quién tiene la razón?

La salud presenta un cuadro clínico complicado. El paquete de reformas a la Ley 100 que el Ministerio de Salud viene impulsando en el Congreso ha generado pánico entre los empresarios del sector. "Los bandazos en las políticas del gobierno tienen nuestra viabilidad en entredicho", comenta el presidente de una importante EPS, que pidió la reserva de su nombre. "El año pasado, el mismo presidente Pastrana dijo que no se reformaría la Ley 100. Hoy, no sabemos qué va a pasar. Nuestras relaciones con el gobierno están en su punto más bajo", agrega Oscar Emilio Guerra, presidente de Acemi, gremio que reúne las empresas privadas del sector salud.

Aunque la controversia entre el Ministerio y el sector privado viene de tiempo atrás, la gota que rebozó la copa fue la inclusión de algunos artículos en el proyecto de ley 89 del 2000 que modificarían la estructura del Sistema Nacional de Salud establecida por la Ley 100 de 1993. Mediante el proyecto, que cuenta con el respaldo del Ministerio de Salud y viene siendo discutido en la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes, se pretende crear un fondo de aseguramiento para el tratamiento de enfermedades de alto costo (EAC) --sida, cáncer, cardiovasculares, renales, entre otras-- que garantice la cobertura universal de este tipo de servicios.



Para el Ministerio, las ventajas que tendría la medida están claras. En primer lugar, permitiría mejorar la cobertura de atención en salud de la población, que actualmente es cercana al 58%. El esquema propuesto también solucionaría los problemas de atención de EAC que se han presentado en algunas EPS. De acuerdo con Sara Ordóñez, titular de esa cartera, "la atención de las EAC muchas veces se resuelve mediante tutelas que congestionan la justicia. En algunas ocasiones, sucede que al final del proceso ya no hay enfermo a quien aplicarle el procedimiento que ordena el juez. Se trata de asegurarle al usuario el tratamiento de EAC a que tiene derecho sin tener que recurrir a abogados".



Asimismo, el Ministerio considera que la medida permitiría que la atención de estos tratamientos se distribuya de manera más equitativa entre las diferentes entidades del sistema. Según este, la selección cuidadosa del perfil de riesgo de los afiliados por parte de algunas EPS y los escasos controles del ISS en cuanto al establecimiento de períodos de carencia (tiempo de permanencia mínimo en el sistema para acceder a tratamientos de EAC) han propiciado una selección adversa en contra de este último, que ha tenido que asumir el grueso de estos tratamientos y sobrellevar la pesada carga financiera que implican.



A pesar de sus buenas intenciones, las eventuales consecuencias del proyecto han generado gran preocupación en el sector. Para la Asociación Nacional de Empresas Solidarias, el esquema propuesto afectaría la calidad del servicio y restringiría la libre competencia. De aprobarse el texto del proyecto, se teme que el Estado, por medio de los departamentos, quede facultado para otorgar preferencialmente los contratos de atención de EAC a su propia red de instituciones prestadoras de servicios en salud (IPS) públicas o a alguna red privada remitida por una de ellas. Al abrir esta posibilidad, los sofisticados tratamientos que requieren las EAC quedarían en manos de IPS públicas, que por lo general cuentan con serios problemas en cuanto a eficiencia y disponibilidad tecnológica. La medida también minaría la transparencia del sistema. Según la Asociación de Cajas de Compensación Familiar, mediante esta se crearía un conflicto de intereses, pues el Ministerio además de ser director e inspector, pasaría a ser ejecutor.



Por otra parte, la estructura del fondo podría entorpecer el funcionamiento del sistema. De acuerdo con un pliego de modificaciones que circuló en la Cámara durante el segundo debate del proyecto en junio, los recursos del fondo se gestionarían mediante una cuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) que se crearía para tal fin. Para Acemi, esto incrementaría los problemas operativos que presenta Fosyga y haría más lento e ineficiente el flujo de los recursos entre los actores del sistema.



El financiamiento del fondo es otro punto de controversia. Según dicho pliego de modificaciones, el Ministerio estaría pensando en sustraer a los regímenes contributivo y subsidiado cierto porcentaje de su correspondiente unidad de pago por capitación (UPC), la prima por afiliado que el Estado les reconoce a EPS y ARS. Este porcentaje sería determinado anualmente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), lo que en la práctica facultaría al gobierno para determinarlo discrecionalmente, ya que el proyecto no especifica ningún tope ni criterio al respecto.



Empresarios del sector consideran que esto pondría en entredicho la viabilidad financiera del sistema en momentos en que ambos regímenes atraviesan una delicada situación. Para Oscar Emilio Guerra, "el Ministerio, con el argumento de extender los servicios de alto costo a toda la población, en realidad pretende recostarse en los regímenes contributivo y subsidiado para obtener los recursos que no ha sido capaz de gestionar ante el gobierno para asegurar la salud de la población más pobre".



Para la ministra Ordóñez, las quejas de los empresarios son entendibles. "La labor del gobierno se debe centrar en la defensa del interés colectivo. La Ley 100 necesita ajustes urgentes que no pueden aplazarse por no molestar a unos cuantos a quienes les está yendo bien en su negocio. Garantizar el derecho a un sistema de salud universal es un compromiso ético que requiere el esfuerzo de todos".



Pero los cuestionamientos al proyecto no son solo financieros. El esquema propuesto también tendría problemas metodológicos y legales. Al utilizar dineros del régimen subsidiado, parte de los cuales proviene de transferencias, el fondo estaría utilizando recursos de los territorios, algo prohibido por la Constitución. Por otra parte, al utilizar dineros del régimen contributivo, el fondo estaría desviando recursos parafiscales de destinación específica hacia un fin diferente del que les fue asignado, financiar la salud de la población asalariada y sus familias. "La mezcla de recursos provenientes de ambos regímenes daría lugar a un subsidio cruzado que ampararía poblaciones disímiles. Esto contravendría la lógica con que se diseñó el sistema", comenta Juan Luis Londoño, ex ministro de Salud.



Del mismo modo, con la medida se rompería con el principio de integralidad que rige el sistema, pues los servicios de salud se fraccionarían entre los de alto costo, cuyo aseguramiento pasaría a manos del Estado mediante el nuevo fondo, y los demás contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (POS), que seguirían asegurados por las EPS y las ARS.



Esta separación redundaría en un aumento en sus índices de evasión (proporción de la población que pudiendo aportar no lo hace), lo que empeoraría aún más sus finanzas. De acuerdo con Henry Gallardo, experto de la Fundación Corona, "la existencia de una póliza nacional de alcance universal para el tratamiento de EAC desestimularía la afiliación al sistema". La desarticulación del sistema también desincentivaría las labores de prevención y promoción de EAC por parte de EPS y ARS, pues estas ya no estarían a cargo del aseguramiento de los tratamientos de estas enfermedades.



El criterio técnico que sustenta la propuesta del Ministerio también ha sido criticado. El costo del tratamiento de EAC para el total de la población estimado en el proyecto, cerca de $900.000 millones, se calculó con base en los pagos de las aseguradoras a las entidades del sistema de salud por concepto de pólizas de reaseguro contratadas. Tanto empresarios como expertos independientes consideran que la utilización de estos pagos como base de cálculo subestima el costo total de aquellos tratamientos, pues en la práctica las entidades solo reaseguran parte de estos, por lo que los costos reales podrían duplicar lo calculado en el proyecto. Frente a las críticas del sector privado, la ministra Ordóñez es enfática al afirmar: "El proyecto fue conocido por el CNSSS, en donde tienen asiento empresarios y gremios, y viene siendo revisado por un equipo de expertos para solucionar algunos de los problemas señalados por el sector privado". Según el Ministerio, se están estudiando alternativas para eliminar la restricción en la contratación de IPS y establecer estímulos financieros para aquellas entidades que lleven a cabo labores efectivas de promoción y prevención.



¿La salida?



A pesar del innegable éxito del actual sistema de aseguramiento en salud, que fue considerado por la OMS y la revista The Economist como uno de los más justos y de mayor crecimiento del mundo, nadie pone en duda que requiere ajustes. Este se adoptó bajo escenarios económicos optimistas que no se cumplieron, lo que ha entorpecido su implementación. Sin embargo, la propuesta del Ministerio está lejos de ser la solución. Para Henry Gallardo, "mediante el aseguramiento de EAC el Ministerio pretende arreglar de un solo tajo los problemas de cobertura del sistema, las finanzas del ISS y la crisis de los hospitales públicos".



Las motivaciones que sustentan el proyecto del Ministerio son válidas, pero la solución no resuelve los problemas de fondo y, por el contrario, causaría un enorme daño a un sistema que está funcionando. La evidencia internacional demuestra que sería posible obtener un impacto mayor en el bienestar de la población mediante el aseguramiento universal de servicios básicos más costo-efectivos como controles prenatales, vacunación y atención materno-infantil. Por su parte, la destinación de los recursos de las EAC al ISS y las IPS públicas apenas aplazaría parcialmente sus problemas financieros. Cualquier solución definitiva requerirá la voluntad del gobierno para asumir el costo político de reestructurarlos y volverlos más eficientes.
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