| 6/26/2013 6:00:00 PM

“Si nadie está contento es porque algo estaré haciendo bien”

El ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria, habló con Dinero sobre la reforma a la salud. Se defiende de los críticos y dice que su gran reto es lograr que los ciudadanos confíen en el sistema.

D— ¿Logró su objetivo la ley estatutaria?

La ley estatutaria es una invitación para definir ‘el núcleo esencial del derecho a la salud’. Como sociedad, nos vamos a tener que poner de acuerdo en qué es exactamente lo que va a cubrir el sistema de salud. Será una especie de contrato social, donde se defina, por ejemplo, que la equino-terapia, que no tiene ninguna evidencia científica, no se va a financiar con recursos públicos.

D— Pero, ¿cómo va a ser el mecanismo para construir estos límites? ¿Cómo será ese proceso?

Es una definición que va a tomar el Ministerio, pero no lo hará a puerta cerrada. Tiene que ser un mecanismo colectivo y participativo, con unos criterios claramente establecidos para construir legítimamente un no. Aprobada la ley, viene el control previo de la Corte Constitucional que puede durar entre 3 y 6 meses. Luego vendrá una reglamentación de ese mecanismo, que pondríamos a funcionar a finales de este año o el año entrante.

D— ¿Se va a terminar el activismo judicial en el sector salud?

No totalmente. La tutela va a seguir existiendo y nunca se va a negar una por razones de sostenibilidad fiscal. Sin embargo, una buena definición del núcleo esencial nos permitiría de manera legítima ante la sociedad evitar ese tipo de abusos. Una vez que, con evidencia científica y con la opinión de los actores más relevantes, la sociedad se haya puesto de acuerdo en excluir un tratamiento, ni los médicos, ni los jueces ni ninguno de los agentes del sistema deberían ni recetarlo, ni ordenarlo ni considerarlo parte de los servicios y tecnologías que deben pagarse con recursos públicos.

D— Varios gremios se quejaban de que la estatutaria se metía en muchas cosas de la ordinaria, como ocurrió en el caso del precio de los medicamentos.

La sobrerreacción que hubo de parte de algunos gremios se refería a algunas de las versiones anteriores de la ley estatutaria. Ahora todos parecen estar mucho más tranquilos. En cuanto al control de precios de los medicamentos, ahora hay un acuerdo político de fondo que uno tiene que respetar. Los gremios tampoco pueden impedir que la democracia opere como quiso operar en este caso.

D— Fedesarrollo dice que las leyes no atacan los problemas más importantes del sector…

Vamos a tener más control sobre los recursos del sistema y, por tanto, más información respecto a en qué se gastan. Tendremos mejores incentivos y vamos a medir a los Gestores por sus resultados en salud. Habrá normas para aumentar la oferta de especialistas en el país, formalizar a los trabajadores de la salud, mejorar la inspección, vigilancia y control y algunos instrumentos para manejar mejor la coyuntura, como un fondo de salvamento del sector, entre otras cosas. Si alguien me dice que todo este conjunto de normas no avanza en la solución de los problemas del sistema de salud, entonces que nos digan qué habría que hacer.

D— Habría un gran fondo estatal y se les devolvería a los alcaldes y gobernadores la facultad de nombrar a los gerentes de los hospitales, ¿Vamos hacia una estatización del sistema de salud

El nombramiento por parte de alcaldes y gobernadores no puede verse como una estatización. Se trata de apoyar la descentralización y darles instrumentos de gestión bajo unas reglas de juego claras. Ellos le rendirán cuentas a la ciudadanía. Tenemos que aceptar que aquí la meritocracia no ha funcionado.

De otra parte, si usted mira el debate que tuvimos en el Congreso, cuando en la ley estatutaria se intentó decir que quienes harán la articulación del sistema tendrían que ser entidades públicas, dijimos de manera tajante que no. Quien hizo la defensa de que en esto tiene que haber agentes privados fue el Ministerio.

Pero déjeme agregar una cosa. Aquí el capitalismo moderno no le apostó al sistema de salud. Si uno mira las aseguradoras modernas y las empresas privadas grandes, son menos de 10% del sistema. No podemos diseñar un sistema pensando en la excepción sino en la regla. La mayoría de las empresas no prestaron bien los servicios de salud, muchas de ellas desviaron recursos y necesitan controles adicionales. Por eso necesitamos centralizar buena parte de los recursos.

D— ¿Pero, Salud-Mía no genera grandes riesgos de burocratización y politización?

Aquí había dos fuentes de financiamiento del sistema: las contribuciones de nómina y el presupuesto. Con la reforma tributaria se nos mezclaron las dos, con lo cual surgió la necesidad de crear este fondo. Pensar que necesariamente habría de politizarse es como pensar que la Tesorería General de la Nación necesariamente tendría que politizarse. Compartimos la preocupación por las dificultades operativas que se pueden presentar. Sin embargo, hoy en el régimen subsidiado se giran grandes recursos directamente a los hospitales y se ha hecho con relativo éxito. En el Ministerio existe una dirección de fondos que hace unas labores parecidas a las que están planteando para Salud-Mía. Hay que darle mayor visibilidad, lo cual le dará mayor transparencia.

El nuevo sistema también nos va a permitir acumular información sobre cómo se gastan los recursos del sistema para que sepamos, por ejemplo, cuánto vale realmente una apendicitis. Permitirá tener más controles, porque aquí también hay abusos en los hospitales.

D— Con las condiciones que se han planteado de patrimonio y reservas, se teme que muchas EPS no estén dispuestas a hacer la transición a Gestoras…

Tendremos 6 meses de discusión, pero a mí me parece que es importante que quienes han hecho las cosas bien permanezcan en el sistema. Quiero conservar esas capacidades que ha construido la sociedad y no quiero excluir a nadie ni sacarlo por la puerta de atrás. Eso sí, bajo unas nuevas reglas de juego.

D— Dentro del nuevo esquema, ¿el Mi-Plan se volvió ilimitado?

Lo que queremos hacer es incorporar en Mi-Plan buena parte de lo que hoy se paga en el llamado no-POS, porque eso se ha prestado para todo tipo de problemas y ha hecho imposible la operatividad de este sistema. Mi-Plan cubrirá todas las patologías, pero tendrá una lista clara de las exclusiones para acabar con esas zonas grises del sistema.

Vea las contradicciones. Me decían, ‘acabe con el no-POS’, y apenas lo hago me dicen que el plan se volvió ilimitado. Pero es que en la práctica ya se había ampliado por las decisiones judiciales. Ahora que el plan es más grande, necesitamos tener mecanismos para gestionar ese riesgo. Por eso estamos hablando de control de precios de medicamentos y por eso vamos a tener que empezar a hablar de guías médicas.

D— Según Acemi, la incorporación del no-POS podría costar alrededor de $6 billones…

Un análisis técnico que hicimos con uno de los mejores economistas del país, Álvaro Riascos, de la Universidad de los Andes, nos daba en el peor escenario $1 billón al año, lo cual es una cosa absolutamente manejable.

D— ¿Cómo garantizar que unos hospitales no lleguen a ‘amangualarse’ con unas Gestoras y se dispare el gasto público?

Los incentivos lo garantizan, porque la Gestora sabe que audita cuentas y que eso va a ir contra sus resultados. Por eso yo siempre he dicho que tiene que existir un incentivo económico, un excedente en la operación de la Gestora. Y también que las Gestoras tienen que mantener ese tema de ser aseguradoras, para que tengan incentivos, para no entrar en colusión con los prestadores o con los laboratorios y mandar la cuenta al Estado.

D— ¿Como serán estos incentivos para equilibrar la relación entre hospitales y Gestoras?

La pregunta es muy buena y ahí es donde está una de las grandes dificultades del sistema. Tenemos que evitar que los hospitales formen su red, se cartelicen y le impongan condiciones al Gestor que le impidan gestionar el riesgo o tener tarifas justas. O que los Gestores impongan su posición dominante a la red y abusen imponiendo tarifas bajas. La conformación de las redes es uno de los temas que todavía no están resueltos en la ley y no estamos muy de acuerdo con la forma como quedó en la Comisión Séptima. Lo que hemos pensado es que la red pueda ser conformada por los Gestores, pero que esa conformación tenga filtros aquí en el Ministerio y en unas comisiones que van a operar en los territorios. Es un poder controlado.

D— ¿Entonces, no es un modelo estatal, pero tampoco de aseguramiento puro?

Es un modelo de aseguramiento social. El gasto de bolsillo en Colombia es el menor del mundo en desarrollo. O sea, la plata ya la pone el Estado. Sigue manteniéndose la presencia del sector privado, tanto en la prestación como en la articulación y en cierta parte del aseguramiento. Los riesgos tienen que ser compartidos por los Gestores y vamos a tener que generar mecanismos para que también los hospitales asuman parte del riesgo.

D— Pero, a nadie parece gustarle el sistema…?

Nos ha tocado jugar un papel intermedio en la interpretación de la ley. Por un lado está Robledo, que no se da cuenta de los cambios sustantivos, como que el Estado retoma el control de los recursos. Él trata de caricaturizar todo, en medio de su paranoia. De otro lado está la gente del sector privado, que no se da cuenta de que aquí lo que tratamos de hacer es un mejor diseño institucional para cuidar los recursos, pero también para cuidar a la gente. Las reacciones más airadas están basadas en cierto desconocimiento o en intereses económicos.

D— ¿Hay una recomposición de poderes dentro del sector? ¿Las EPS están perdiendo poder?

Las EPS sí han perdido poder y seguramente perderán aún más. Los hospitales de pronto han ganado un poco de poder. Pero no pueden ganar mucho, porque eso también sería preocupante. Yo no creo que los políticos estén ganando con las reformas y nos hemos encargado aquí, en la Superintendencia de que perdieran el poder que tenían. Estamos trabajando en eso.

D— ¿Pero hay ganadores y perdedores?

Nosotros no podemos pensar en eso. La reforma es para la gente y no para los agentes. Durante estos 20 años, las EPS tuvieron mucho poder, yo diría que tal vez demasiado. No debe haber demasiada concentración en un solo agente, sino una estructura más equilibrada. Por ejemplo, a mí no me parece necesariamente malo que los hospitales, por su misma concepción, tengan un poco más del poder, pero ellos también tienen que rendirle cuentas a la ciudadanía.

D— ¿Y qué más van a hacer?

Estamos dándoles los últimos toques a unos decretos para reestructurar la Superintendencia. Para darle más funciones, nuevas regionales, tareas y un nuevo mecanismo de justicia oral. Incluso se criticó el hecho de que el Superintendente de Salud tenga el mismo sueldo que el Superintendente Financiero. Pero qué mejor manera de tener una entidad moderna, bien manejada y más profesional.

D— ¿Cuáles son sus retos más urgentes?

El sistema todavía tiene una gran fragilidad financiera. Aquí hay retos puntuales, por ejemplo, con Saludcoop y Caprecom, entre otros. Además, hay que hacer bien lo del control de precios de medicamentos.?Ya pensando en la reforma, está obviamente el diseño de Salud-Mía, del nuevo plan de beneficios y de los incentivos a los gestores para la conformación de la red. Las piezas del rompecabezas que faltan conforman un desafío muy grande. Y un reto adicional es que la gente comience a ver esas instituciones y estas nuevas reglas de juego con confianza.

D— ¿Qué ha sido lo más difícil?

Muchas cosas. Yo creo que lidiar con esta crisis financiera, con el juego de intereses y el manejo del Congreso. Pero también con la incapacidad de la misma sociedad para reconocer las cosas buenas que hay en el sector, porque hay mucha gente que quiere trabajar y hace las cosas bien. Pero lo único que trasciende en la prensa son las tragedias y las cosas malas. Ha sido difícil la parte pedagógica, pues vivimos en el mundo de la fracasomanía. Mucha gente aquí le estaba apostando a que las cosas no mejoraran. Hay una inercia de la crítica, de que nada funciona. Uno plantea una solución y lo primero que se dice es ‘esa no es la solución’. Pero estoy seguro de que lo que hemos hecho es el principio de la solución a los problemas que existen.

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