| 5/12/2016 12:00:00 AM

Las otras batallas del sistema de salud

La polémica con Novartis no es un hecho aislado está en el contexto de la estrategia del Gobierno para enderezar la plana en el sector salud. ¿Qué hay alrededor?

La polémica jurídica y administrativa con Novartis no es un hecho aislado. Es necesario ver este capítulo en el contexto de la estrategia del Gobierno para enderezar la plana en el sector salud. Para el ministro Gaviria, el problema puede ser planteado de manera sencilla: gastamos en salud más de lo que tenemos.

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Pero, eso que parece una cualidad esconde la raíz del problema: la continua presión sobre las finanzas del sistema, pues nadie defiende los intereses de ese presupuesto y muchos consideran que, como si fuera una deuda soberana, alguien al final terminará poniendo los recursos necesarios; ese alguien somos todos los colombianos.El gasto público en salud de Colombia es uno de los más altos de la región. Según el Banco Mundial, a 2014, 75% de este rubro salía del Presupuesto General de la Nación. El único país que supera a Colombia en este ítem es Cuba, que cubre 98% del gasto en salud de su pueblo a través del presupuesto público.

El resultado ha sido una situación permanente de déficit. La Asociación Nacional de Instituciones Financieras (Anif) explicó en un reciente informe que estas presiones fiscales “están generando un déficit del orden de $5,3 billones (0,6% del PIB), el cual se ha visto agravado por la tendencia creciente de los costos de la salud”. De seguir a este ritmo, el país prácticamente necesitaría otra reforma tributaria “estructural” solo para tapar el déficit permanente de hospitales, clínicas y EPS.

Según el ministro Gaviria, esto exige que el país encuentre un nuevo ‘acuerdo sobre lo fundamental’ en esta materia: establecer hasta dónde llega el país con los recursos finitos del sistema. Por eso ha señalado la necesidad de incorporar –además de las leyes y regulaciones escritas que definen el sistema– normas sociales que nos permitan definir límites dignos a estos gastos. En esa tarea no solo es importante el rol de las EPS, los centros de atención o las autoridades; los jueces, los usuarios, los médicos y, especialmente los laboratorios, deben empezar a entender que el sistema no tiene para pagar los precios que se les ocurran y que es necesario establecer de manera más racional las tasas de retorno esperadas por sus inversiones en innovación y tecnología.

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El reciente caso de un proyecto de ley presentado por el Representante Hernando Padahui muestra que persiste la idea de que con los recursos de todos se deben pagar los medicamentos más cosotosos. El texto busca erradicar del mercado colombiano los genéricos; así, todos los colombianos deberíamos pagar medicinas de marca para nuestros tratamientos. Nadie sabe cuál sería el costo de esta propuesta para todo el país.

El ministro Gaviria explicó a Dinero que el sistema de salud sigue gastando más de lo que tiene: “primero acabó con los excedentes del Fosyga, después acabó con los patrimonios de las EPS, después quebró a varias cajas de compensación, luego acabó con algunos ahorros públicos y ahora está quebrando a los departamentos”.

Otras medidas

Pero la pelea con los laboratorios farmacéuticos es apenas un ingrediente del menú de tareas que adelanta el ministro Gaviria. El funcionario ha tenido que capotear otras tormentas en su afán por garantizar el futuro del sistema. Durante su administración han sido intervenidas o liquidadas al menos siete EPS: Selva Salud, Salud Cóndor, Sol Salud, Humana Vivir, Golden Group, Saludcoop y Caprecom. También ha tenido que implementar mecanismos de salvamento tanto para EPS como IPS, lo que significa líneas de crédito blandas, compras de carteras y liderar un proceso de fortalecimiento patrimonial de las EPS. En este último caso, el Gobierno diagnosticó que son necesarios $5,3 billones. Administrar este proceso exige de una gran filigrana, pues un mal paso podría dar al traste con todo el sistema.

Sólo la intervención y liquidación de Saludcoop fue una operación de fina relojería administrativa: fue necesario activar un procedimiento para capitalizar Cafesalud, con el objetivo de que recibiera la operación de su antigua holding. Esto significa que ahora el Gobierno deberá sanear la compañía, dejarla a punto y ponerla en venta para garantizar el servicio a 6 millones de afiliados en todo el país. Este será, sin duda, uno de los más grandes negocios empresariales de este año. Se espera que las grandes del sector estén atentas al proceso. Ya se ha dicho, por ejemplo, que Sánitas podría estar interesada.

Tal vez por esa enorme actividad del Gobierno para salvar al sistema es que las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) apoyan, en general la estrategia que ha implementado el ministro Gaviria; aunque tienen sus reparos.

“El Gobierno ha hecho un esfuerzo fenomenal y está exprimiendo fuentes para conseguir recursos. Por esa vía podrá llegar a $1 billón, que no es una suma despreciable, pues les ha permitido sobrevivir a muchos hospitales y EPS, el tema es que $1 billón en el sector salud no es nada”, dice Arias, de Acemi.

Este año, explica, el aseguramiento en salud cuesta unos $4 billones, pero el gasto es de $6 billones, lo que genera un faltante de $2 billones, que en 2017 se va a agrandar con la entrada en vigencia de la Ley Estatutaria, donde desaparece el No POS, lo que implicará un mayor gasto, mientras que la Unidad de Pago por Capitación –UPC– (pago que las EPS reciben por cada uno de sus afiliados) no va a subir en la misma proporción.

Generalmente la UPC sube con la inflación (7% este año), y un estudio de la Universidad de los Andes estima que el gasto en salud va a crecer 16% con la inclusión del No POS.

Otro factor que genera incógnitas para 2017 es que entra en plena vigencia la autonomía médica, lo que implica que los médicos podrán formular el medicamento que consideren (el único límite serán las excepciones establecidas por Ley). “Los médicos van a ser los responsables de la chequera del No POS y eso no se sabe cuánto va a costar”, precisa Arias.

Para él, la búsqueda de recursos para la salud ha sido efectiva, pero insuficiente. Cree que es urgente buscar nuevas fuentes, como el impuesto a las bebidas azucaradas, con el que se recaudarían unos $2 billones; un aumento de unos 2 puntos en la cotización para salud, que hoy es de 12,5%, así como un aumento de los copagos; pero esas son medidas impopulares.

Por su parte, Elisa Torrenegra, directora de Gestarsalud –el gremio de las EPS del régimen subsidiado– también apoya la estrategia del Gobierno para atender la crisis financiera de la salud y considera que, tanto el primer plan de choque como el segundo paquete de ayudas, eran absolutamente necesarios.

Sin embargo, piensa que medidas como la destinación de recursos de regalías para el pago del No POS ayuda considerablemente, pero es insuficiente dado que muchos departamentos que tienen deudas acumuladas por la prestación de servicios No POS no cuentan con regalías y, por tanto, se deben generar nuevas fuentes de financiación para apalancar esta deuda.

Su propuesta, entonces, es que se reconozca la deuda por servicios No POS y se titularice como deuda pública, para que estos títulos sirvan de garantía a los créditos ofrecidos por el Gobierno y así se fortalezca el capital líquido del sector salud.

En Gestarsalud estiman que las cuentas por cobrar por concepto de servicios No POS representan a la fecha para las EPS del subsidiado más de 85% de sus activos corrientes, convirtiéndolos en “activos altamente tóxicos”, que además tienen el problema de respaldar los pasivos de estas entidades con la red de servicios.

El ministro Gaviria está tratando de ajustar todas las cuentas del sistema: a su pelea con los laboratorios, hay que sumarles las tensiones por cuenta de la capitalización de las EPS y las presiones en el Congreso cuando se tengan que discutir las reformas fiscales del sistema, como la implementación de un impuesto a las bebidas azucaradas; eso sin contar con que debe darse la venta de Cafesalud, que será otro proceso de filigrana administrativa.

¿Cómo saldrán de esta encrucijada el Ministro y el sistema de salud? Si todo sale bien el panorama de salud del país será completamente distinto. Si hay fallas estaremos abocados a seguir repitiendo una historia de fracasos y huecos fiscales que tiene descontento a todo el mundo. En eso, todos deben mantener actitud vigilante y crítica, pero apoyar a uno de los funcionarios estrella de la actual administración.

Nuevas amenazas

El Gobierno y los entes territoriales tienen las alarmas encendidas con un problema financiero emergente para las finanzas del sector. Se trata de los servicios y procedimientos No POS del régimen subsidiado. Al igualar los planes entre el POS contributivo y el subsidiado, el objetivo era reducir los pagos No POS; es decir, aquellos medicamentos y procedimientos que no estaban incluidos en el plan de aseguramiento. Sin embargo, los recobros por este concepto se han venido disparando especialmente en entidades como Antioquia, Valle, Santander, Atlántico y Bogotá. El problema consiste en que la entidad territorial es la obligada a pagar el No Pos del subsidiado y no la EPS. Pero quienes generaban el rubro de No Pos iban a cobrar a las EPS, que luego trataban de cobrar a la entidad territorial sin éxito. Para resolver el problema, el Gobierno expidió la resolución 1479 que obligaba a los generadores del No Pos a cobrar directamente a los departamentos y distritos especiales. Pero por la vía de tutelas, la medida empezó a quedar obsoleta, así que el problema sigue vigente. Hoy departamentos como Antioquia, Valle y varios de la Costa tienen millonarias deudas con EPS del subsidiado y ese pasivo sigue creciendo.

Se vienen más impuestos

El Congreso de la República tendrá que decidir si se le mide a buscar nuevas fuentes de financiamiento para el sector salud y todo parece indicar que el Gobierno va a buscar dichas fuentes impulsando impuestos a las bebidas azucaradas y aumentando los del tabaco.

Ya se ha calculado que solo en el caso del azúcar se podrían generar recursos por cerca de $2 billones. Sea cual sea la fórmula que se idee, es claro que el sistema necesita recursos frescos permanentes para garantizar las atenciones en salud a la ciudadanía y la sostenibilidad del sistema. El debate está abierto, pues para algunos en la industria la medida no tiene impacto en materia de salud, ya que no reduce la obesidad –como, argumentan, ha sucedido en México– y lo que se perseguiría sería solo una política de consecución de recursos.

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