| 6/8/2017 12:01:00 AM

Sin anestesia: El revolcón de la salud

La venta de la EPS más grande del país, Cafesalud, implica una revolución en la estructura del sistema de salud colombiano, de la que pocos se han dado cuenta. ¿La operación servirá para sacar adelante a uno de los más importantes sectores de la economía nacional? Debate.

Pocos han dimensionado lo que ocurrió el pasado 24 de mayo, cuando un consorcio de Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) de mucha historia en Colombia adquirió por $1,45 billones la EPS Cafesalud y la red de Esimed, que cuenta con cerca de 3.300 camas hospitalarias en todo el país.

Muchos coinciden en señalar que es uno de los negocios del año, no solo por el monto y la estructura financiera de la operación, sino por las implicaciones para el futuro del sistema de salud: la meta del Gobierno era impedir que la estantería se viniera abajo, amenazando la atención de por lo menos 6 millones de usuarios. A pesar del optimismo, es claro que todavía hay mucho en juego y hay demasiadas dudas sobre el cierre de esta operación.

Desde el punto de vista empresarial y económico, lo que ocurrió ese día fue una verdadera revolución. El giro radical consistió en que la propiedad de la principal EPS del país pasó a manos de un grupo de IPS; es decir, hospitales, clínicas y otras instituciones que prestan servicios de salud. Hasta el momento la usanza era que las aseguradoras (EPS) fueran dueñas de estos centros de atención. Esa fue una cirugía prácticamente sin anestesia y por eso algunos ya han levantado su voz de protesta frente al nuevo estado de cosas y otros insisten en que la transacción deja muchos interrogantes.

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Prestasalud es el consorcio ganador, conformado por instituciones reunidas en 8 grupos. Allí están, entre otros, el Grupo San José, la Clínica del Norte de Barranquilla, la Clínica Cardiovascular del Niño de Soacha y la Clínica Medilaser de Neiva.

Varios medios de comunicación han puesto en tela de juicio los antecedentes de algunas personas vinculadas con parte de estas empresas e, incluso, sus relaciones con Carlos Palacino, expresidente de Saludcoop. Las autoridades deben dar razón sobre esa situación, para dejar tranquilo al país sobre lo que ocurre con estos casos en particular.

Pero las preguntas sobre las variables empresariales y económicas son más. Por ejemplo, la Procuraduría señaló la falta de claridad sobre lo que compró el consorcio ganador y cuál será el futuro de las obligaciones de la actual EPS (ver recuadro Así fue el negocio). En este frente, tanto la liquidadora, Ángela María Echeverri, como el Gobierno deben seguir resolviendo las dudas.

El principal asunto es cómo van a pagar estas IPS lo que tienen que poner para cerrar el negocio, pues si bien es claro que en los últimos años estas compañías han dejado utilidades, también es evidente que tienen un alto nivel de cartera por cobrar. A eso se le suman los asuntos de gobierno corporativo, pues poner de acuerdo a tantas instituciones con intereses tan diversos va a ser toda una odisea. Los actores del proceso están en la necesidad de dar claridad para impedir malos entendidos sobre un tema sensible para el futuro del país.

Los cambios

Entremos en materia. La primera señal de cambio está dada en que este grupo de instituciones prestadoras de salud cuenta con el músculo suficiente para conseguir la millonaria suma con la que se harán a la EPS más grande del país y su grupo de instituciones reunidas en Esimed.

“Esas 13 empresas pueden haber facturado en servicios de salud, a diciembre de 2016, aproximadamente $1,8 billones. Entre todas tienen un patrimonio superior a los $700.000 millones y dejaron el año pasado una utilidad operacional de $180.000 millones”, comentó una fuente de Esfinanzas, la banca de inversión del consorcio ganador. Para este grupo, las cifras de sus balances son credenciales financieras suficientes para respaldar la operación de compra de Cafesalud.

Este tema es clave, porque según las cuentas oficiales, el grupo deberá conseguir la diferencia entre los $1,45 billones y el total de deudas que tenga Cafesalud con cada una de las instituciones reunidas en Prestasalud. El monto total de las deudas de Cafesalud con sus nuevos dueños debe ser certificado por la liquidadora de Saludcoop; pero Jorge Gómez, vocero de Prestasalud y presidente del Grupo San José, aseguró que los pasivos de la antigua EPS con sus nuevos dueños podrían ser cercanos a $400.000 millones (ver recuadro Así fue el negocio).

Así que, de entrada, se está hablando de que este grupo de clínicas, hospitales e IPS tiene que poner cerca de $1 billón como case para esta apuesta.

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“Se trata del negocio más importante de Colombia este año. Vale $1,4 billones y, si quieren recuperar la EPS, será necesario invertir otro tanto. Estamos hablando de una operación de fácilmente $2 billones en los próximos años”, explicó Jaime Arias, presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), gremio de las principales EPS del país.

Aquí es donde empieza a ponerse en evidencia la nueva realidad del sistema, pues el propio Arias, que representa a las EPS, reconoce que le sorprendió que hayan sido hospitales los que apostaron fuerte por Cafesalud. “No había conciencia sobre lo que estaba ocurriendo con los balances de las IPS. Ese es un fenómeno que se viene registrando de unos 5 años para acá”, explicó.

Potencias emergentes

El nuevo estado de cosas en el sector es el siguiente: unas EPS débiles y una buena parte de las IPS con músculo financiero. El economista Ramiro Guerrero, director del Centro de Estudios de Protección Social y Economía de la Salud (Proesa), institución vinculada a la Universidad Icesi y a la Fundación clínica Valle de Lili, explicó que hay un cambio profundo en la estructura de propiedad del sistema.

“Esta tendencia queda en evidencia en todos los indicadores fundamentales del sector. Si se mira el censo de edificaciones del Dane, que mide cuánto se está construyendo, hay una categoría que es hospitales y uno ve que en los últimos 10 años el sector salud, que en teoría está en crisis, no ha parado la inversión en infraestructura hospitalaria. Eso significa que hay gente dispuesta a arriesgar e invertir en grandes proyectos de hospitales, porque tienen enormes expectativas sobre el futuro, que los lleva a invertir”, comentó.

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De otra parte, es claro que el sector también ha sido consistente en la generación de empleo, especialmente de puestos de trabajo permanentes, que se explica porque su PIB ha venido creciendo sostenidamente por encima del promedio de la economía.

Ciudades como Bogotá, Medellín, Cartagena, Bucaramanga o Cali se han convertido en verdaderas potencias en prestación de servicios de salud de alta complejidad. “El empleo en el sector salud crece en cantidad y calidad, por encima del resto de la economía y de los demás subsectores de servicios”, señaló Guerrero.

Pero en las EPS el panorama es otro. El problema es estrictamente financiero, pues estas instituciones son las encargadas de pagar a los operadores los costos No POS, aquellos que no cubre la Unidad por Capitación (UPC), y luego deben recobrar al Fosyga, que siempre demora el análisis de cada glosa y a menudo sólo paga una parte de la misma.

“De cada $100 en servicios, más o menos $80 son POS y $20 No POS. Sobre los $80 no hay lío; pero de los $20, al final del día, solo les pagan $14. Se termina el año y se prestaron servicios por $100, pero solo hubo plata para cubrir $94, y eso se repite y se va acumulando, cada vez se demoran más en pagar”, aseguró el experto de Proesa.

Todo indica que, mientras las EPS se debilitan, las IPS han aprendido a convivir con esta situación y allí han encontrado la forma de salirle al paso a ese costo de oportunidad del dinero: mientras que las IPS han encontrado la forma de hacer utilidades en medio de esta incertidumbre, las EPS tienen faltantes reiterados y problemas financieros permanentes. Cafesalud fue la muestra clara de esta situación.

Reunión reveladora

Esta nueva situación tomó por sorpresa a todos. Un episodio puso en evidencia el tema. Justo los días posteriores a la venta de esta EPS tuvo lugar una reunión de la Instancia de Coordinación y Asesoría dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de la que forman parte no solo las autoridades, como el ministro del ramo, Alejandro Gaviria, y el superintendente, Norman Julio Muñoz Muñoz, sino representantes del sector.

Durante esa última reunión se registró un rifirrafe entre los representantes del Gobierno y el presidente de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), Juan Carlos Giraldo, quienes discutieron fuertemente por el hecho de que fuera un grupo de hospitales los que hubieran ganado la puja por Cafesalud.

La discusión comenzó porque Juan Carlos Giraldo manifestó su descontento por el hecho de que les hubieran adjudicado a estas instituciones, porque ello ponía en riesgo la situación actual de las reglas del juego en el sistema: que un grupo de hospitales y clínicas tuviera el control de la EPS más grande del país puede generar sesgos en el pago de las obligaciones y en el flujo de recursos hacia las otras instituciones que no son dueñas de una EPS. Eso podría afectar al resto de actores del sistema, lo que implicaría una nueva posición de dominio en el régimen de salud. Además, según Giraldo, se genera un sesgo en la atención por cuenta de un nuevo estado de integración vertical, lo que puede afectar las prestaciones a los usuarios.

Muchos asistentes no comprendían cómo el representante de los hospitales y clínicas ponía el grito en el cielo, porque un grupo de sus propios afiliados había adquirido relevancia dentro del sistema de aseguramiento.

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La sorpresa fue mayor cuando intervino el superintendente Muñoz y señaló que esta nueva movida tenía todo el sentido, porque, al fin de cuentas, durante los últimos tres años quienes han venido dejando utilidades en el sistema han sido básicamente los hospitales y clínicas. De manera reiterada, las EPS registran balances en rojo, mientras que los prestadores de los servicios arrojan superávits que inclusive el año pasado estuvieron por encima de los $2 billones.

Eso es algo que parece romper la lógica con la que se venía mirando el sector, pues los detractores del sistema siempre han acusado a las EPS de hacer utilidades a costa de la salud de todos los colombianos. El diagnóstico es equivocado, no solo porque es erróneo pensar que una empresa de salud no puede dejar utilidades, sino porque son los hospitales y clínicas los que han venido mostrando balances satisfactorios y ello redunda en mejores prestaciones para los usuarios, especialmente en los casos de alta complejidad.

“La plata para comprar Cafesalud está ahí, en las utilidades de las IPS en los últimos años”, dijo uno de los asistentes a la reunión de la Instancia Asesora. Y tenía toda la razón, si algo muestra el negocio con la EPS más grande del país es que los hospitales y clínicas de Colombia tienen hoy suficiente músculo financiero, pues han logrado muy buenas cifras y los dineros del sistema (más de $40 billones anuales) prácticamente pasan por sus cajas y eso ha venido aumentando la oferta de servicios e infraestructura.

Con base en las cifras oficiales, Acemi estableció que, a diciembre de 2015, un total de 6.728 IPS, hospitales y clínicas, de las que hay información confiable, lograron utilidades por $2,7 billones; la de mejor resultado logró $60.000 millones. En total, de ese universo de firmas 5.709 registraron en esa vigencia utilidades. Mientras 1.019 dejaron saldos en rojo; las cifras de 2016 apenas están siendo procesadas por la Superintendencia de Salud, pero se estima que el balance será positivo, más allá de los $2 billones.

Así las cosas, es claro que entre los actores más beneficiados con el actual estado de cosas del sistema de salud colombiano están los hospitales, clínicas y otras empresas prestadoras de salud, como laboratorios y servicios de ambulancias y de diagnóstico. “Los prestadores están saliendo al rescate de las EPS”, aseguró Guerrero, de Proesa.

Por esta razón, vale la pena preguntarse entonces, ¿de dónde provenía el reclamo del representante gremial de la ACHC? La razón es simple: para la EPS más grande del país, la situación accionaria cambia y eso abre enormes interrogantes sobre temas sensibles como, por ejemplo, la integración vertical y los límites a la acción de contratación por parte de las EPS cuyos dueños son prestadores de servicios.

Nuevo diagnóstico

Una reforma a la Ley 100, la Ley 1122 de 2007, estableció que en ningún caso una misma EPS puede contratar más de 30% de los servicios requeridos por sus usuarios con instituciones prestadoras de su propia red. El objetivo era impedir posiciones de dominio que llevaran a una concentración de los recursos por cuenta de varios desastres ocurridos a finales de los años 90.

La norma permitió que muchas EPS incursionaran en la atención, construyendo hospitales, centros de diagnóstico y laboratorios, pero cuidando siempre de no contratar masivamente con ellos, para no incumplir la norma. Esto significó una garantía para que instituciones independientes que no pertenecían a grandes grupos dentro del sector crecieran con tranquilidad, pues podían contar con que se les contrataría de manera permanente para prestar servicios a los usuarios.

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Para un analista del sector, es claro que, si se aplica esta norma a rajatabla, la situación para Prestasalud podría ser muy compleja. “Si bien en el contributivo no se puede asegurar que el grupo de IPS pertenecientes a Prestasalud facture más de 30% del gasto médico, podrían verse a gatas para mantener ese límite”, explicó. El asunto es más crítico en el caso del régimen subsidiado, pues allí “la prohibición de contratar con vinculados económicos, como serían todos los prestadores de Prestasalud, sería total, tal como lo establece el artículo 16 del Decreto 515 de 2004”, agregó el experto. Esa norma señala claramente que una EPS del subsidiado que contrate con sus vinculados económicos perderá la habilitación.

Sin embargo, jurídicamente el asunto parece no ser tan claro. Otros expertos consideran que la norma actual de integración vertical queda obsoleta para las nuevas circunstancias societarias: en el caso de Prestasalud, no se trata de una EPS que tiene su red de hospitales, sino de una red de hospitales que tiene su propia EPS. Algunos se preguntan si la integración vertical de abajo hacia arriba tiene norma que la regule. Esta situación podría abrir las puertas a que no haya límite de 30% en el caso de la nueva Cafesalud y los hospitales dueños de esta EPS puedan contratar cuantas veces quieran y hasta los montos que deseen. De otra parte, la norma en el caso del régimen subsidiado es un acto administrativo que puede ser modificado en cualquier momento por el propio Gobierno para adaptar las reglas del juego a las nuevas circunstancias de capital societario en el sector.

Eso significa una ruptura del statu quo para otros actores que se han beneficiado hasta el momento de las restricciones a la integración vertical; ahí está el corazón de la protesta airada de Giraldo, dirigente de la ACHC, durante aquella reunión de la Instancia Asesora.

¿Panorama despejado?

Es claro que el país debe hacer todo lo posible porque esta negociación salga adelante. De ello depende que el sistema se sostenga y mejore la prestación de servicios para todos los usuarios.

“Lo de Cafesalud es una buena noticia para todos, a pesar de los problemas. El Gobierno manejó una situación muy delicada, con transparencia y eso lo valoramos muchísimo”, comentó Gustavo Morales, presidente ejecutivo de la Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación y Desarrollo (Afidro). Según él, el tema también les preocupaba, pues a los operadores logísticos, aquellos encargados de distribuir los medicamentos que producen sus afiliados, se les adeudan unos $450.000 millones.

El superintendente Muñoz explicó a Dinero que el proceso de ajuste sigue, aunque la mayor parte del mismo ha salido adelante: Caprecom y Cafesalud eran la mayor porción del desbarajuste sistémico.

Eso no significa que no haya temas pendientes. El ministro de Salud, Alejandro Gaviria, aseguró que el sector está tratando de salir de una crisis financiera expresada en un defecto patrimonial de las EPS de cerca de $6 billones. Por eso le ha parecido destacada esta “revolución silenciosa” del sector: la integración vertical de abajo hacia arriba, en su consideración, va a ser el debate en el futuro próximo. “La integración vertical no debe ser ni cero ni 100%. El nivel óptimo depende de cada circunstancia, así lo señala la literatura sobre este tema”, aseguró el alto funcionario.

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En una primera instancia, la clave del asunto va a ser el gobierno corporativo de la EPS que nazca el próximo 1o de agosto, cuando se supone que los activos de Cafesalud pasan a manos de los nuevos dueños.

Pero en este tema hay muchas dudas por resolver. Otro experto en el sector señaló que uno de los temas clave es la conformación de la nueva Junta Directiva de la EPS que nazca de este proceso, pues quienes conformen esta instancia no pueden tener ningún vínculo con las entidades propietarias. A esto se le suma la elección del nuevo gerente, que va a ser toda una gesta, pues cada vez hay menos expertos dispuestos a medírsele a domar un potro con más de seis millones de usuarios.

Los asuntos de gobierno corporativo serán la clave en estas primeras de cambio: es necesario definir reglas de contratación claras, pues de no hacerlo puede estar en juego la nueva entidad y, más grave aún, la reputación de un grupo de instituciones que han venido haciendo bien la tarea en el sistema.

Que un grupo de prestadores se haga al mando de una EPS puede ser un buen punto de partida para lograr una transformación radical en el sistema, lo que significaría, básicamente, mejorar las prestaciones a los pacientes, pues los incentivos pueden favorecer la eficiencia en el gasto.

Sin lugar a dudas, el país está entrando en una nueva era de su sistema de seguridad social en salud. Es necesario apostar porque se consolide esta operación que garantiza la atención a un número importante de usuarios. Es de esperar que la EPS que nace el próximo 1o de agosto encuentre el camino para prestar mejores servicios y con mayor calidad. Ese tal vez sea el remedio definitivo a la enfermedad que aqueja hoy al sistema. Una cirugía profunda y sin anestesia que ocurrió en la narices de todos los actores del sector y que muy pocos advirtieron.

Así fue el negocio

Son muchas las dudas que quedaron sobre la venta de Cafesalud. Lo primero que hay que decir es que se trata de la venta de uno de los activos de la liquidación de Saludcoop. Así, los dineros que pague el consorcio ganador Prestasalud forman parte del caudal de recursos con los que saldarán los pasivos, primero de Cafesalud, y luego, si sobra dinero, de Saludcoop. Este proceso de liquidación de pasivos es obligación de la liquidadora y no del nuevo consorcio.

Lo que compraron los socios de Prestasalud fue una habilitación para operar como EPS y un grupo de usuarios que representan un ingreso futuro para la nueva entidad, expresado por la UPC que paga el sistema por la atención de cada afiliado.El pago total del negocio se realizará durante los próximos cinco años en cuotas equivalentes a 20% del capital pendiente de pago. Cabe recordar que los miembros del consorcio podían proponer un cruce de cuentas, si Cafesalud les debía dinero.

El monto total de las acreencias será certificado por la liquidadora, pero el consorcio considera que el monto a cruzar sería cercano a los $400.000 millones. Así, a los socios de Prestasalud les tocaría conseguir $800.000 millones para el pago de Cafesalud y $250.000 para la red de Esimed.La liquidadora de Saludcoop, anterior dueña de Cafesalud, Ángela María Echeverri, con el objetivo de despejar cualquier duda, señaló en un comunicado que el destino de los dineros producto de la venta “será para el pago de las acreencias de esta sociedad".

Claves del sector

A abril de este año, el sistema de salud colombiano tenía 44,8 millones de afiliados, 48,31% hombres y 51,69% mujeres. 48,7% pertenecen al régimen contributivo y 49,4% al subsidiado.

Según un análisis realizado por Daniel Niño, fundador de la firma de analítica y mega data Pyxis, en 2016 “hubo 95,3 millones de atenciones en salud de los regímenes contributivo, subsidiado, particular y vinculados. En promedio, cada persona acudió 1,9 veces a una prestación de servicio”.

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De acuerdo con Pyxis, el costo de consultas, que totalizaron $3,5 billones, 37% obedeció a prestaciones de salud por hallazgos y síntomas que involucran el conocimiento, la percepción, el estado emocional y la conducta, seguido de tumores y enfermedades del sistema circulatorio. Señala el informe que las prestaciones más comunes se refieren a casos generados por traumatismos de cabeza, cadera y muslo, tórax, muñeca y mano, antebrazo y codo y rodilla y pierna, que se convirtieron en los más costosos para el sector. Estos casos son seguidos por enfermedades del sistema circulatorio y enfermedades del sistema genitourinario, como hipertrofia de la mama e insuficiencia renal.

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