Semana tras semana revienta un nuevo problema con el sistema de salud de Colombia. En medio de la polémica, siempre hay alguna Entidad Promotora de Salud (EPS). La semana pasada, en el caso más reciente, la Supersalud tomo posesión de Humana Vivir del régimen subsidiado, por supuestas irregularidades administrativas.

Las EPS son el blanco hoy de todas las críticas: el abogado Abelardo de la Espriella decidió demandarlas penalmente para que sean investigadas por posible “homicidio doloso”. Como si fuera poco, el senador Jorge Ballesteros presentó un proyecto de ley para que las EPS dejen de manejar los recursos del sistema, lo que muchos consideraron un golpe de mano a la figura de las administradoras privadas.

Criticar a las EPS se volvió el camino más fácil, pero se olvida el papel de otros agentes en la crisis del sector: la judicialización que han hecho muchos jueces de la salud con sentencias absurdas, la falta de sistemas de información y un control fuerte por parte del Gobierno, la politización de muchos hospitales públicos, los abusos y pretensiones desmedidas de algunos usuarios apoyados en carteles de abogados que se especializaron en sacarle plata al sistema, entre otros problemas.

Por esto, se requiere abordar el análisis del sector de una manera integral sin desconocer los avances que ha tenido el sistema de salud colombiano en los últimos 15 años.

Dinero logró reunir la opinión de los presidentes de varias de las más importantes EPS del régimen contributivo del país. El objetivo era plantearles las preguntas que muchos colombianos se están haciendo hoy acerca de su responsabilidad en la crisis del sector. Estas son sus respuestas.

¿Intermediarias financieras?
Una de las principales críticas que ha surgido contra las EPS es que se convirtieron en simples intermediarias de los recursos y se dedicaron a jugar con los flujos de caja de sus compañías para obtener rendimientos financieros, a costa de la salud.

De acuerdo con el presidente de Famisanar, Henry Granda, eso es desconocer que el sistema tiene mucho para mostrar, pues hoy más de 90% de la población colombiana tiene acceso a los servicios de salud, algo impensable hace 15 años cuando apareció la figura de las EPS.

La mayor parte de los consultados considera que si se hubieran ocupado por algo distinto a la gestión de riesgo, hoy el sistema no tendría resultados para mostrar.

Por ejemplo, José Fernando Cardona, el presidente de la Nueva EPS, aseguró que el país logró un avance muy importante en protección financiera de los usuarios. “Hoy, ninguna persona tiene que vender su casa para atender el riesgo de enfermarse”, asegura.

Y hay cifras que así lo demuestran. La directora encargada de Acemi, Nelsy Paredes Cubillos, cita un estudio de la Fundación Corona según el cual solo el 3% de la población más pobre del país tenía cobertura de seguro de salud en 1993, mientras en 2005 aumentó a 56%. Hoy ese nivel llegó a 95%.

¿Las EPS ganan mucho dinero?
De los $37 billones que mueve al año el sector salud en Colombia, $9 billones (casi una cuarta parte) se quedan en gastos de intermediación, ha afirmado públicamente el vicepresidente de la República, Angelino Garzón, alimentando la idea de que las EPS ganan mucho dinero.

Las EPS son enfáticas al afirmar que esto no es cierto y que este tipo de afirmaciones sin fundamento le hacen mucho daño al sector.

Carlos Armando González, gerente de Coomeva EPS, explica que para 2010, las EPS tuvieron, en conjunto, pérdida operacional. “Y sumadas las utilidades de todas las EPS no llegaron a más de $6.000 millones en 2010. No es cierto que eso sea un negocio que maneje márgenes altos. La utilidad neta para todo el sector está apenas en 0,2% o 0,3% respecto del ingreso”.

Según Paredes, de Acemi, “las EPS afiliadas al gremio recibieron en 2010 cerca de $8,1 billones de UPC (Unidad de Pago por Capitación, que es el dinero que recibe mensualmente cada EPS por persona asegurada). Por su parte, los pagos a IPS, médicos y demás proveedores de servicios de salud ascendieron a $8,9 billones. El mayor valor del costo se explica por los servicios ‘No POS’ que son recobrados al Fosyga”.

Acerca de las demoras para atender o prestar servicios, Cardona, de la Nueva EPS, asegura que los sistemas de salud siempre van a estar con problemas de financiamiento. “Por ejemplo, en el sistema de salud de Inglaterra, la lista de espera para cirugía de cadera llegó a estar en 18 meses, lo mismo que para cirugías de cataratas”.

¿Abusaron de la integración vertical?
Las EPS no ocultan el hecho de que algunas entidades hayan cometido abusos claros con la integración vertical. Es evidente que Saludcoop desvirtuó el concepto de aseguramiento y el modelo de gestión de riesgo pues se convirtió más en un prestador de servicios que en un asegurador. Además de la desviación y apropiación de recursos que realizó para otras actividades.

Sin embargo, es claro que la integración vertical no es una generalidad dentro del sistema. González, de Coomeva, explica que la normativa sobre integración vertical está claramente definida hasta el 30% del valor de los costos. Según él, en Coomeva ese indicador no supera hoy 10%.

De hecho, son pocas las entidades que se acercan a un nivel de integración del 30%. Sin embargo, muchas defienden la importancia de tener cierto nivel de prestación propia ante la insuficiencia y deficiencias que se presentan hoy en la red hospitalaria en Colombia y para el mismo modelo de gestión de riesgo.

“Es la única manera de tener una referencia (benchmark) de los tratamientos y cobros que nos hacen los hospitales, lo cual nos ha servido para moderar los costos de transacción y lograr mayores eficiencias y calidad”, afirma Gabriel Mesa Nicholls, gerente de EPS Sura, entidad que tiene un nivel bajo de integración. “Lo importante es que el usuario tenga libertad de escogencia para no poner en desventaja a los hospitales”, agrega.

¿Participan de la corrupción?
Cardona, de la Nueva EPS, considera que evidentemente hay problemas de regulación y falta un sistema de información. Esto ha hecho que los actores del sistema de salud en general (usuarios, IPS y algunos aseguradores) se aprovechen del desorden. Pero, el funcionario considera que la corrupción es un asunto de individuos y no de instituciones. En el caso de la Nueva EPS, detrás están las cajas de compensación y el Gobierno.

En el caso de Coomeva, González asegura que cuentan con unos sistemas de vigilancia y control que son acompañados por PriceWaterhouse. “Además, en nuestro caso, no hacemos intermediación ni con medicamentos ni con insumos, porque no tenemos empresas que fabriquen ninguno de los dos”.?Para el presidente de Salud Total EPS, Luis Guillermo Vélez, se está cometiendo más que una injusticia con estas instituciones. “El actual desprestigio que están viviendo las EPS es el resultado de la desarticulación de los integrantes del Sistema General de Salud y del desconocimiento de la opinión pública”.

¿Deberían desaparecer?
Granda, de Famisanar, reconoce que hay problemas, pero asegura que las EPS no son el origen. Para él, lo que se debe organizar es el flujo de recursos, la actualización del POS y regularizar algunas EPS, la mayoría de ellas del régimen subsidiado, que han hecho mal su tarea  y que están en este momento siendo objeto de intervención directa por parte de las entidades estatales. “Si esto se resuelve, estará resuelto el 90% de los problemas del sistema”, explicó.

González, de Coomeva EPS, opina que la desaparición de las EPS sería un duro golpe para el sistema. Cree también que se debe revisar el valor de la UPC. “Es necesario que el país defina cómo van a pagar esos costos adicionales que no están dentro del POS”.

Este es apenas el punto de vista de las EPS del régimen contributivo, que obviamente tienen una opinión particular sobre la crisis y que no coincide con la percepción de toda la población. En general, los representantes de estas empresas creen que no han hecho de la salud un negocio. Si bien se han presentado problemas con algunas entidades, aseguran que todas las EPS no son iguales ni corruptas y que cierto grado de integración vertical es necesario para preservar los logros del modelo de aseguramiento en salud. Esto contrasta claramente con los argumentos de los críticos del sistema. El debate sigue abierto.