Opinión

  • | 1997/09/01 00:00

    TODAVIA ESTAMOS A TIEMPO

    Aunque ha habido progresos, aún queda mucho por hacer en materia de Seguridad Social en Salud.

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La reforma a la Seguridad Social en Salud avanza a paso lento y no ha logrado consolidar la organización que requiere para su desarrollo. Aunque se encuentran adelantos en algunas materias, persiste la confusión entre los diferentes actores. Algunos se sienten perjudicados. Otros le apues tan al fracaso del cambio. Algunas empresas promo toras abusan del usuario y de los trabajadores de la salud. La falta de información es manifiesta.



A pesar de ello, no se puede señalar al modelo como el origen del desorden, entre otras razones porque es imposible criticar aquello que no se ha implantado a plenitud. La Ley 100 se encuentra en un limbo. En términos generales se utiliza la nueva nomenclatura, pero se mantiene en gran medida la operación del antiguo Sistema Nacional de Salud.



Todavía estamos a tiempo para alcanzar la transformación empresarial del sector. Los instrumentos para lograrlo se encuentran consagrados en la Ley 100 de 1993 o en sus decretos reglamentarios. Es posible que se haga necesario aclarar algunos elementos que generan enredos. Pero más importante que esto último, se requiere claridad y decisión en la dirección del sistema y mayor voluntad de todos los protagonistas.



Avances de la reforma



En la actualidad se cuenta con disposiciones que son sustanciales para el manejo de sistema; se inició la operación del Fondo de Solidaridad; se han conformado cerca de tres decenas de empresas promotoras. Entre ellas nacieron varias de origen público, diferentes al ISS, que cubren más de dos millones de ciudadanos; las demás empresas tienen hasta el momento una afiliación conjunta superior a los dos millones de personas y su desarrollo es progresivo. La administración del Régimen Subsidiado se adecuó a los principios de libre escogencia y libre competencia que señala el espíritu del legislador, y prevaleció la equidad en el acceso de los pobres a los servicios de salud.



Este esfuerzo normativo se unió al incremento en los recursos financieros para el sector. El gasto público en salud se cuadruplicó en la última década. Estudios gubernamentales han demostrado que entre 1986 y 1991 el gasto en salud tuvo un crecimiento moderado del 8% anual. Lo anterior cambió en el presente decenio. Entre 1991 y 1993 el aumento fue del 18% anual y del 32% entre 1993 y 1996. Parte fundamental de esta alza se debió a la variación en el porcentaje que se destina a las transferencias territoriales señaladas por la Ley 60 de 1993, así como a los nuevos recursos definidos por la Ley 100 de 1993.



Los anteriores esfuerzos se orientaron a cumplir los principios de la reforma. Además de la ampliación en la cobertura, ellos patrocinan que el servicio de salud se atienda con solidaridad, eficiencia y calidad. Sin embargo, en la búsqueda de los fundamentos señalados sólo el primero muestra resultados claros. A la fecha se estima que cerca del 50% de la población colombiana se encuentra asegurada. En dos años y medio de introducción de la reforma, la cobertura de la seguridad social en salud se ha duplicado. Sin duda, éste es un avance muy significativo.



Dificultades y retos



A pesar de todo lo anterior, los colombianos tenemos un largo camino por recorrer para alcanzar la equidad, la eficiencia y la calidad que exige el sector de la salud. Las dificultades para su desarrollo empresarial no son económicas. Como se ve en el cuadro adjunto, los recursos disponibles en 1996 hubieran alcanzado para atender a la totalidad de la población colombiana con derecho al régimen subsidiado. Pero, además, mientras la tendencia de ingresos y gastos en las direcciones seccionales y los hospitales públicos se ha incrementado en un 150%, las de consultas y egresos lo han hecho a lo sumo en un 25%.



El problema entonces es bien distinto. Lo que hay es timidez en la dirección del sistema. Existen dificultades financieras, administrativas y de aseguramiento que no se han enfrentado con la decisión necesaria para resolverlas. El presente escrito pretende resumirlas en una descripción de los retos que enfrenta el sector.



Retos financieros



A pesar de la mayor cantidad de recursos financieros, el sistema es débil por la complejidad y el origen de los mismos. La fragilidad surge de tres circunstancias. La primera, de la multiplicidad de fuentes que componen su estructura, lo que complica su administración. La segunda, de la indecisión para cortar el cordón umbilical que amarra el presupuesto al gasto histórico de los hospitales públicos, lo que dificulta la transición hacia los subsidios a la demanda. Y la tercera, de la evasión que los cotizantes hacen al régimen contributivo con la anuencia de las empresas promotoras y la impotencia de la Superintendencia Nacional de Salud.



Pero, además, el Estado empezó a incumplir sus compromisos. La Ley 344 de 1996 disminuyó en un 50% su responsabilidad en la cofinanciación de la subcuenta de solidaridad que provee los fondos para atender a los más necesitados. Se va a repetir la historia que lesionó hace dos décadas las finanzas del ISS. Pero esta vez, el atentado es contra todo el régimen subsidiado. Por eso no se entiende que el Gobierno de la gente haya aceptado recortar los recursos para la salud de los más pobres.



Retos institucionales y administrativos



Existe también debilidad en la gestión de las direcciones territoriales de salud. Este fue el principal reto que se le presentó al sector en 1996, el primer año en el que se ha tratado de implantar la totalidad de los conceptos y principios de la Ley 100 para la población pobre. La ley determinó nuevas reglas de juego para el giro de los dineros. Ahora las entidades territoriales deben contratar la afiliación de la población pobre con alguna de las entidades autorizadas para tal fin. De esta manera pueden acceder a los recursos del Fosyga. La crisis hospitalaria de 1996 no se debió a la ausencia de recursos sino a la falta de empeño de algunas administraciones departamentales para cumplir la afiliación y para impulsar a los hospitales públicos a realizar contratos de venta de servicios con las entidades que manejan los subsidios.



En ese proceso, los hospitales públicos debían transformarse en Empresas Sociales del Estado, ESE, lo cual implicaba asumir personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, técnica y financiera. A 31 de diciembre de 1996, según datos del Ministerio de Salud, sólo el 50% de los hospitales había realizado la conversión. Varias razones se aducen para esta deficiencia. Entre las más importantes podemos resaltar, la indefinición de la naturaleza jurídica de algunos hospitales, el cálculo y la financiación del pasivo prestacional en otros y la ausencia de voluntad política de las asambleas departamentales y de los concejos municipales en muchos más.



De otro lado, para cumplir en verdad el objetivo de eficiencia, se debe impulsar la utilización de mecanismos de remuneración diferentes al pago simple por servicio o a los presupuestos históricos, con los cuales se financia la prestación de estos últimos. La capitación para el primer nivel y la definición de paquetes para los servicios hospitalarios son ejemplos. Los trabajadores contribuirán en la búsqueda de mayor eficiencia en el uso de los recursos cuando la remuneración dependa en forma explícita de su productividad.



Es necesario aclarar que la Ley 100 no reguló de manera específica la relación entre la promotora y el prestador. Por ello se hace necesario evaluar y dar a conocer los beneficios y limitaciones de cada uno de los diferentes mecanismos de pago sobre la remuneración de los factores y el gasto total del sector, de tal manera que hospitales y clínicas tengan elementos para concertar tarifas con sus compradores de servicios, que en este caso serían las Empresas Promotoras de Salud, EPS.



Retos en el aseguramiento



La reforma enfrenta otras amenazas originadas en el diseño del sistema basado en el aseguramiento. Por ello se establecieron, en forma explícita, instrumentos para disminuir la selección adversa y el riesgo moral por parte de las entidades promotoras, los prestadores de servicios y los mismos usuarios. Para implantarlos se requiere poner en marcha, de manera urgente, un sistema de información. Sobre este tema se ha dicho y escrito mucho, pero son pocas las ejecutorias. Posponer su desarrollo es uno de los riesgos más graves, por cuanto no se puede tener información que sustente decisiones acertadas en materias claves como la actualización de las tarifas, de los contenidos del plan de beneficios o del valor de la unidad de pago por capitación. Tampoco permite imponer sanciones a las empresas que no promuevan la calidad en la prestación de los servicios o a aquellas que rechazan a las personas en razón de su estado de salud. La falta de información impide conocer en forma oportuna los fraudes que pueden darse al otorgar los subsidios, al igual que elimina la posibilidad para que las Instituciones Prestadoras de Servicios puedan cobrar a las administradoras del régimen subsidiado por servicios prestados en otras partes del país.



Además, la promoción de una competencia informada, con libertad de elección para el usuario, debe constituir un instrumento complementario de control sobre la eficacia y los costos del sistema. En la medida que la emulación esté acompañada de la adecuada provisión de información al usuario, la selección será racional. Si el encuentro se realiza sobre bases reguladas, con paquetes comparables y se evita la selección adversa, las empresas promotoras eliminarán prácticas que restrinjan la cantidad o calidad de los servicios, pues ello les conduciría a perder afiliados.



Otros retos



Por último, existen otros retos que influyen directamente en la capacidad empresarial del sistema y en el bienestar del usuario. La reglamentación sobre los requisitos mínimos de calidad que se les exigirán a las instituciones prestadoras para su funcionamiento, la norma sobre el alcance de los planes complementarios, para evitar que los usuarios paguen dos veces por su afiliación, la concertación entre los cuatro principales protagonistas del sistema y una política clara sobre los recursos humanos que el país requiere, son algunos de ellos.



Sin embargo, el Instituto de Seguros Sociales merece una mención especial. La falta de claridad en el número de afiliados podría convertirse en una amenaza para la estabilidad de la reforma. Pero, además, el lastre del pasivo pensional que está obligado a pagar, amarra el área de salud del ISS a un Estado incapaz de detener la influencia del clientelismo que entorpece su labor administrativa, así como retrasa la reorganización empresarial que la entidad necesita desarrollar.



Conclusión



Los colombianos no podemos estar satisfechos con el avance que ha tenido el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Aunque existen progresos para destacar, la transformación del sector será una realidad cuando se cumplan los principios que guían el cambio.



Por eso, para destrabar la implantación de la reforma del limbo en que se encuentra es necesario favorecer, mediante norma legal, la reorganización de las fuentes de financiación del régimen subsidiado para que el municipio tenga, a nombre de su población afiliada, control pleno sobre los recursos públicos. También es fundamental recuperar la totalidad del aporte que el Estado se obligó a consignar para la salud de los pobres. Junto a esto es esencial acelerar la descentralización administrativa y financiera del sistema. Pero además transformar en Empresas Sociales del Estado los hospitales públicos que no lo han hecho. Por último, se requiere urgir las acciones que conduzcan a desarrollar la información del sistema y obligar al Instituto de Seguros Sociales a perfeccionar su propio sistema de información, al igual que a su reorganización empresarial para cumplir los requisitos que tiene como empresa promotora de salud.



Las anteriores propuestas no excluyen otras, pero señalan prioridades que se deben realizar para enfrentar los retos descritos. Las herramientas para hacerlo se encuentran en las normas. Todavía es tiempo para dar el salto en salud. Lo que hace falta es decisión y liderazgo para lograrlo.
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