El Gobierno acaba de hacer una reforma de fondo al seguro de salud mediante el uso de poderes excepcionales de emergencia social. Queda pendiente el examen de constitucionalidad por parte de la Corte y la posibilidad de enmendar algunos errores graves a través del Congreso. Lo que contienen los decretos expedidos tiene mucho de bueno, pero también no poco de malo y hasta de feo.
Finalmente el Gobierno decidió afrontar algunos de los problemas que aquejan el sistema de seguridad en salud y que lo estaban llevando a una hecatombe financiera. La suma de los problemas originales de diseño de la Ley 100 (que no se corrigen con los decretos), la inacción del Gobierno (en materia de definición y actualización del Plan Obligatorio de Salud –POS- y de promoción de una necesaria Ley Estatutaria), el excesivo activismo de la Corte Constitucional y el abuso de las tutelas (que han causado una explosión de los gastos en tratamientos por fuera del POS) llegaron a ocasionar una situación de enorme inequidad y crisis financiera. Hubiese sido mejor proceder de otra forma, pero la magnitud que han alcanzado estos problemas constituye hoy una verdadera emergencia fiscal. Siguiendo la sabiduría popular, más vale tarde que nunca.
Es bueno, por tanto, que el Gobierno se haya obligado al fin a expedir un nuevo POS en seis meses, que busque poner en cintura los gastos por fuera del POS y que haya arbitrado nuevos recursos para el sector, además de otras correcciones como la de limitar la práctica de la capitación por parte de las EPS (empresas aseguradoras) que estaba trasladando su función y todos los riesgos a los hospitales. No obstante, aun en estos temas hay aciertos, desaciertos y grandes riesgos.
El decreto que determina las prioridades del nuevo POS (prevención y procesos de baja complejidad) tiene un problema potencial: puede entenderse como que prioriza la atención a las enfermedades de común ocurrencia y bajo costo de tratamiento. Pues bien, el seguro de salud debe cubrir precisamente las enfermedades de baja ocurrencia y alto costo de tratamiento. Toda persona busca asegurarse contra eventos de baja probabilidad y alto costo y los seguros constituyen un mecanismo más económico y eficiente que el ahorro individual para cubrirse contra este tipo de eventualidades. Esto se debe a que permiten economías de escala por “ pooling” de riesgos que no están correlacionados (no le da cáncer a todos y a los que les da no les ocurre al mismo tiempo). Por eso la gente se asegura contra el robo del carro pero no de la billetera y contra pérdidas grandes por incendio o terremotos y no contra el deterioro gradual de su vivienda. Por la misma razón, el seguro de salud debe cubrir enfermedades catastróficas y no las gripas comunes (auncuando un argumento de equidad puede llevar a cubrir toda la atención básica a las personas de bajos recursos).
Lo que sí sería apropiado es dar prioridad, para cada enfermedad cubierta, a los tratamientos disponibles de menor complejidad y costo, siempre y cuando tengan alguna efectividad, y exigir un concepto técnico superior cuando sea necesario recurrir a los tratamientos de mayor complejidad y costo. Ojala la confusión resultante haya sido solamente un problema de pobre redacción, que pueda arreglarse en los decretos reglamentarios. De lo contrario estaríamos ante una monstruosidad, como dice Roberto Esguerra, el Presidente de la Asociacion de Hospitales y Director de la Fundación Santa Fe.
Lo de la obligatoriedad de las guías y protocolos y las sanciones a los médicos que no los sigan es monstruoso, sin lugar a dudas. Qué tal que nos aplicaran el mismo criterio a los economistas, abogados o a los Ministros de Protección Social?. Las guías deben ser eso: guías, que garanticen que el médico siga un protocolo mediante el cual considere en primer término el tratamiento de menor complejidad y costo y solo recomiende el de alta complejidad y costo cuando lo considere imprescindible. El control de costos debe hacerse de otra manera. Una opción es la de exigir un concepto del Comité Científico para autorizar el pago de ciertos tratamientos de alto costo y las prestaciones excepcionales. Otra es poner un límite al costo que cubre el seguro (como ocurre en algunos seguros privados) y hacer que el paciente cubra la diferencia, a no ser que demuestre que tiene muy bajos ingresos (Sisben 1 y 2 bien hecho?).
La parte tributaria es en general buena. Ante la emergencia, era imprescindible arbitrar nuevos recursos para la salud. Lo decidido por el Gobierno recoge, con algunas diferencias, lo sugerido por la misión para el Fortalecimiento de los Departamentos y lo recomendado por Fedesarrollo (Economía y Política, número 50). Sin embargo, acá también hay una cosa fea. Si se requieren más recursos para salud, porqué diablos se usa la emergencia social para bajar el gravamen a los cigarrillos importados de mayor valor? Está bien uniformizar la tasa, pero ha debido hacerse a la tasa más alta vigente, como recomendaron la Misión y Fedesarrollo, subiendo gradualmente la tasa de los que estaban menos gravados. La emergencia social no se puede usar para hacerle un favor a una multinacional. En cuanto a las bebidas alcohólicas, lo adoptado está bastante bien, aunque hubiese sido mejor gravarlas a todas con el mismo régimen: vale decir, aplicar la tasa por contenido alcoholimétrico también a la cerveza (en lugar de su gravamen separado) y la tasa del IVA de 16% a todos.
Como ha dicho Fedesarrollo es necesario tener mucho cuidado en los decretos reglamentarios, porque el diablo esta en los detalles, y corregir los errores señalados vía decreto excepcional o vía Congreso. Falta por ver que dice la Corte. Seria irónico que después de conminar al Gobierno a que ordene la casa, a cuyo desorden ella contribuyó en no poca medida, ahora no permitiera usar un procedimiento de excepción.