| 4/13/2007 12:00:00 AM

Salud: a rayos-x

Abundan las quejas de los usuarios, las EPS y los hospitales, respecto a la marcha del sistema de salud. Esta podría ser una buena señal para los cambios que se avecinan.

Si usted tiene un servicio de medicina prepagada y piensa que los problemas del plan obligatorio de salud no lo tocan, está equivocado. Es muy probable que alguna vez en su vida tenga que acudir a una Empresa Promotora de Salud (EPS) porque la prepagada no lo cubre todo.
 
En las enfermedades de alto costo, por ejemplo, puede tener acceso al mejor especialista, pero el plan complementario nunca le cubrirá los medicamentos. Cuando se trata de tratamientos con drogas que valen por encima del millón de pesos mensual, cualquier bolsillo se resiente y ahí la EPS es la tabla de salvación.
 
Si por alguna razón requiere una hospitalización mayor a 40 días, que es el promedio cubierto por los servicios privados, tendrá que acudir a la EPS para que pague los días adicionales y con toda seguridad, lo cambiará de habitación. Si requiere una operación del corazón, la prepagada la cubre, pero si necesita ponerse un stent, éste debe ser pagado por usted o su EPS.

Como estos, hay cientos de ejemplos que demuestran que todos los colombianos, sin importar qué tipo de servicio médico posean, están involucrados con lo que pasa en el sistema. En salud, todos los eslabones son decisivos para que haya un buen servicio, por lo que una falla en cualquiera de ellos genera insatisfacción en los usuarios y pone en el ojo del huracán toda la cadena.
 
En efecto, en las últimas semanas, la seguridad social ha sido fuente de varias noticias que revelan turbulencia. A mediados de marzo, la Procuraduría hizo un fuerte llamado de atención a las EPS, en el cual las señaló por dar malos tratos a sus pacientes y negar medicamentos necesarios, incluso llegando a poner en riesgo la vida de los pacientes.

Casi al mismo tiempo, el gobierno pidió a las EPS la constitución de reservas que se estiman en $1,5 billones, lo que ha sido considerado por algunas de ellas como un requisito imposible de cumplir. Por su parte, los hospitales se quejan por las deudas atrasadas y porque se consideran víctimas de un manejo de posición dominante por las EPS. Parecería que hay un caos creciente en este servicio público esencial en el país.

¿Percepción o realidad?
Pero no se necesitan los grandes titulares para llamar la atención sobre el tema. El ambiente tenso se siente al momento de entrar a las salas de urgencia de clínicas y hospitales. Es tal la congestión, que las verdaderas urgencias pasan desapercibidas ante los ojos de quienes llevan más de 15 minutos en la sala de espera.
 
Al interior de las salas de urgencias, los médicos tratan de estabilizar a 9 ó 10 pacientes simultáneamente, muchos de ellos sentados en sillas y conectados al suero. La responsabilidad de las clínicas, según lo estipula la ley, es brindar la atención inmediata y estabilizar al paciente. De ahí en adelante, se requiere de la autorización de las EPS para continuar los procedimientos, siendo la falta de agilidad en el proceso una de las mayores fuentes de reclamos de los usuarios. Esto es lo que da origen a los titulares sobre el 'paseo de la muerte'.

Sin embargo, las cifras de reclamos no revelan la dramática percepción que tiene el usuario sobre el servicio de salud. El número de quejas ante la Superintendencia de Salud se acerca a 18.000 al año. Esta cifra es elevada, pero resulta baja si se la compara con los casi 120 millones de eventos de atención médica que realizan las EPS privadas en un año (una relación de 1,5 quejas por cada 10.000 eventos). Incluso es bajo si se le compara con los 9,6 millones de servicios de urgencias que prestan en un año (cerca de 1,8 quejas por cada 1.000 eventos).

¿Hasta dónde es cierta la percepción de caos? El sistema de salud colombiano es visto en el resto del mundo como ejemplar. Sin embargo, en este momento los principales actores protestan vehementemente por los problemas que les afectan. Los usuarios se quejan por la atención deficiente en enfermedades graves. Los médicos, por las limitaciones a la hora de hacer los diagnósticos, de formular a los pacientes y de llevar a cabo los tratamientos (ver recuadro).
 
Las EPS se quejan porque ven que el sistema que determina sus ingresos se ha rezagado frente a las realidades económicas, en particular frente al incremento de los costos. Los hospitales se quejan porque no les pagan a tiempo y porque consideran que las EPS son demasiado poderosas. El propio gobierno se queja porque no recibe comprensión y apoyo para sus políticas. Así, cuando se quejan al mismo tiempo pacientes, hospitales, empresas y gobierno, es difícil pensar que las cosas van muy bien.

Lo cierto es que el sistema de salud no está en crisis. Está pasando por cambios de fondo. De hecho, los eventos recientes son apenas la antesala de la transformación gigantesca que viene con el paso de los afiliados de la EPS del Instituto de Seguros Sociales a la llamada Nueva EPS, entidad que se convertirá en la mayor empresa de salud del país.
 
Los beneficios de este cambio pueden ser inmensos, pues será posible apreciar en plena escala los efectos del sistema de mercado que introdujo la Ley 100. La nueva etapa también tendrá riesgos, pues se trata de un nuevo entorno competitivo donde los jugadores serán de gran tamaño. El gobierno debe prepararse para dirigir y regular un sistema de grandes jugadores, donde el sostenimiento de condiciones de competencia será una tarea más exigente y delicada.
 
Viene una fase de aceleración, en la cual será posible deshacerse de lastres que ha tenido el sistema en el pasado. Vamos a saber finalmente si las promesas de la Ley 100 pueden llegar a hacerse realidad en forma plena.

Cobertura, el mayor logro
Los logros del sistema de salud que Colombia adoptó a partir de la Ley 100 del año 94 son sustanciales y el país ha recibido un reconocimiento internacional extraordinario por este motivo. Como lo ha descrito Teresa Tono, investigadora del tema y directora del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud, antes de 1993 Colombia tenía el segundo lugar en gasto per cápita en salud en América Latina, pero a cambio tenía un sistema ineficiente, donde el 25% de la población no contaba con acceso a servicios básicos.

La Ley 100 creó un sistema de salud único, basado en la afiliación obligatoria a un sistema de seguro social asociado al empleo. El sistema parte de un principio de solidaridad, donde unos grupos poblacionales apoyan a otros: los ricos apoyan a los pobres, los jóvenes a los niños y los mayores, los sanos a los enfermos, los trabajadores a los no trabajadores. Los servicios se prestan dependiendo del estado de salud del paciente, no del nivel de sus ingresos.

Pero, ¿se ha cumplido en la realidad el diseño de la Ley 100, 12 años después de su iniciación? En el caso de la cobertura, los resultados son contundentes. De acuerdo con las encuestas de calidad de vida del DANE, en 1993 solamente el 24% de la población del país afirmaba estar asegurado, mientras que en 2003 decía estarlo el 63%.
 
De acuerdo con el Ministerio de Protección Social, el 82% de la población se encuentra afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud (38% al Régimen Contributivo y 44% al Subsidiado). En 1993, solamente el 9% de la población que está en el nivel más bajo de la distribución del ingreso tenía acceso a seguro de salud; en 2003, era el 49%. Hoy hay 16 millones de personas afiliadas al régimen contributivo y 20. 2 millones al subsidiado.
El camino que escogió Colombia para su reforma de salud implica que el número de ajustes que debe hacer al sistema a lo largo del tiempo tiene que ser grande. Colombia optó por lo que Teresa Tono llama "una reforma tipo big bang", es decir, un cambio fundamental que abarcó desde el primer momento todas las áreas fundamentales del sistema. El costo es la necesidad de convivir con grandes tensiones entre los actores durante largo tiempo.

El sistema tiene que seguir avanzando y la meta prioritaria es la expansión de la cobertura. Queda por asegurar el 18% de la población, aproximadamente 7 millones de personas, que pertenecen en su mayoría a los estratos más pobres. Sin embargo, al mismo tiempo es necesario avanzar en calidad y en la corrección de las deficiencias del sistema. Los problemas asociados al sostenimiento de la calidad son los que generan las quejas recurrentes sobre las entidades de salud.

Calidad, ¿qué pasa?
El principal problema para evaluar la calidad del servicio en los hospitales es la falta de información. Aunque el Ministerio de Protección Social está desarrollando un Sistema de Observación para la Calidad, se trata de un trabajo en marcha que aún no está perfeccionado. La información de la que se dispone sobre calidad, entonces, es fragmentaria y resulta difícil construir un cuadro completo a partir de ella.

Las denuncias de la Procuraduría constituyen una fuente de información importante dentro de este contexto. Esta entidad encontró que las EPS someten a personas convalecientes a acudir repetidas veces a sus instalaciones para radicar documentos y solicitar servicios; hacen exigencias fundadas en normas inexistentes o leyes derogadas; y son ineficientes en el manejo de la información, pues cada funcionario tiene versiones distintas de los requisitos exigidos, lo que afecta a los usuarios. También llamó la atención sobre la tramitología, que lleva a los usuarios a recibir en forma tardía servicios a los que tienen derecho.

El procurador Edgardo Maya habló de sanciones "que pueden llegar a cancelar licencias de funcionamiento a las EPS por la mora en la prestación de los servicios a los ciudadanos". Por su parte, el superintendente de Salud, José Renán Trujillo, anunció drásticas sanciones contra las EPS que den un trato inhumano a sus pacientes, que incluso llegarían a la cancelación de licencias de funcionamiento.

La Procuraduría anunció un documento sobre este tema, pero no ha sido revelado hasta ahora. No se sabe si la investigación de la Procuraduría arrojará luces sobre la frecuencia con la que se presentan estos problemas en el tiempo, o entre las diferentes EPS.

Otros indicadores muestran que hay problemas fuertes en la satisfacción de los usuarios con el sistema de aseguramiento. De acuerdo con el Ministerio de Protección Social, el número de tutelas que los ciudadanos ponen en el sistema judicial con el objetivo de lograr que las EPS les den tratamientos y medicamentos que les han sido negados llegó a 144.000 en 2005. La suma de tutelas y solicitudes de recobro que hacen las EPS por medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) llegó a 766.000 entre el año 2002 y mayo de 2006.

Estas cifras plantean un orden de magnitud diferente, y nada despreciable, de la insatisfacción de los usuarios. Sin embargo, con la información disponible, no es posible establecer cuántos de los procedimientos solicitados obedecen a motivaciones frívolas o pertenecen a un mismo usuario. Lo que es innegable es que el número de tutelas es tan grande que sin duda revela un problema serio de satisfacción cuando se trata de condiciones graves de salud.

Hospitales en la mira
Si los usuarios se quejan por la calidad, los hospitales se quejan porque les toca la parte dura del sistema. Por un lado, se sienten acorralados ante el tamaño de las EPS, que según ellos, tienen el poder para imponer sus condiciones. Por otro, se ven obligados a asumir una cartera morosa que llega a niveles extraordinariamente altos.

La Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas -Achc- informa que, de una cartera total cercana a $1,7 billones que contabilizaban sus asociados a junio de 2006 (un crecimiento de 39% respecto a diciembre de 2005), el porcentaje de deudas vencidas a más de 90 días era de 44%. De esta forma, los hospitales se convierten en un colchón que acomoda los desajustes financieros del sistema. Los hospitales están obligados a prestar sus servicios a los pacientes cuando ellos se presentan, pero las entidades que prestan servicios de salud, como las EPS y ARS, se toman largos periodos para pagarles.

El problema de cartera es real y afecta a todas las entidades. No obstante, la evidencia muestra que las falencias en la gestión son mucho mayores y más protuberantes en los hospitales públicos que en los privados. Esto se refleja en la calidad de la cartera, pues la mora a más de 90 días llega a 59% del total en las instituciones públicas, en tanto que es el 34% en las privadas.

En general, la ineficiencia de los hospitales públicos es un elemento crítico en el sistema. El déficit de las IPS públicas se profundizó entre 1994 y el año 2002. A partir de ese año se ha venido reduciendo, en buena parte debido a las medidas tomadas por el gobierno en cuanto a la intervención de entidades. En las intervenidas se han logrado reducciones de costos de nómina del orden de 35%, que ocurren al mismo tiempo con aumentos en productividad, incluso hay instituciones que hoy tienen certificada su calidad por el Icontec a pesar de que esto no es obligatorio.

El fortalecimiento de la Superintendencia de Salud que fue aprobado en la Ley 112 de enero de este año, y la imposición de límites a la integración vertical de las EPS (tener la propiedad de los prestadores de servicios) dentro de la misma ley, son señales de que el gobierno está dispuesto a prestarles atención a las quejas de los hospitales.

Algunos críticos han señalado que a las EPS les queda fácil sobrepasar esos límites de integración, si hacen tratos con empresas que secretamente son de su propiedad. Sin embargo, la acción decidida de las entidades de vigilancia y control en el futuro podría demostrar que la intención del gobierno es hacer cumplir las normas, induciendo un cambio en la situación. De hecho, unas entidades de control fuertes son un requisito necesario para el manejo del sistema, en el escenario de jugadores de gran tamaño que se avecina.

EPS, las poderosas
Aunque los demás actores ven a las EPS como los jugadores más poderosos en el sistema, ellas también se quejan.

Sus mayores protestas tienen que ver con que ganan poco dinero, a pesar de que mueven grandes sumas. De hecho, los balances de estas entidades muestran cómo su resultado técnico no solo es pequeño frente al total de ingresos, sino que además ha venido reduciéndose, al punto que hoy está por debajo del 1% de los ingresos. Esto ocurre a pesar de que los gastos administrativos y comerciales caen como porcentaje de los ingresos totales.

Las EPS afirman que los ajustes de la UPC (Unidad de Pago por Capitación) han sido inferiores a los aumentos de los costos de la operación. Por otra parte, buscan que el gobierno incluya más medicamentos en el plan obligatorio de salud (POS), de modo que ellos puedan entregarlos a los enfermos dentro de las reglas del juego. Esto, en su opinión, reduciría sustancialmente el número de las tutelas. Finalmente, aspiran a que el Fosyga pague sus deudas con puntualidad.

Frente a la exigencia del gobierno de constituir reservas por $1,5 billones, Juan Manuel Díaz-Granados, presidente de Acemi, el gremio de las EPS, argumenta que esto causaría el colapso de varias empresas. El ministro Palacio, por su parte, considera que la capitalización y constitución de reservas es necesaria. "Uno encuentra actualmente compañías EPS que con un capital de $4.000 millones mueven al año $1,2 billones del sistema de salud. Son recursos públicos y, además, se asume una responsabilidad a nombre del gobierno frente a los usuarios y frente al país en general. De ahí sale la necesidad de convertir a estas entidades en verdaderas aseguradoras. Es esa la discusión que no les ha gustado a muchas empresas, no porque no estén de acuerdo, sino porque llevábamos 15 años sin hacerlo", afirma.

El balance
En comparación con otros países que tienen un nivel de desarrollo similar, Colombia es uno de los que más gastan en salud. El sector consumió recursos equivalentes al 7,8% del PIB en 2003, como lo muestra el estudio Cuentas de la Salud en Colombia 1993-2003, del investigador Gilberto Barón. El gasto promedio fue equivalente a 8,5% del PIB en el periodo 1998-2002, mientras que en México fue 5,7% y en Chile fue 5,9%.

Que el gasto sea elevado no implica que haya sido el más efectivo. El mismo estudio muestra que Colombia es también uno de los países donde la participación del sector público en el gasto en salud ha sido más alta. Esto no es un indicio de eficiencia.
 
Barón muestra cómo, en el año 2003, mientras que el 82% del gasto de las EPS privadas estaba relacionado con administración de salud, en el ISS esta cifra era de solo 43%. El 57% restante se dirigía a administración y otros usos. Estos datos ponen de relieve la importancia de la transformación por la cual está pasando el sistema.

El momento actual tiene una importancia trascendental en la evolución del sistema de salud colombiano. Con la desaparición del ISS, se agudizará la competencia entre las EPS por mejorar los servicios. Los usuarios del ISS serán asimilados por la Nueva EPS, (la nueva entidad creada por Compensar, Cafam, Comfandi del Valle, Comfenalco Antioquia, Comfenalco Valle y Colsubsidio). Sin embargo, nada impedirá a estos usuarios cambiarse en el futuro, si les parece que pueden obtener un mejor servicio.

La necesidad de competir con la Nueva EPS y realizar las reservas definidas por el gobierno seguramente desatará un proceso de fusiones y adquisiciones en el sector. Es de esperar que este proceso mejore los márgenes de las EPS que queden. De hecho, los márgenes de las entidades más fuertes son superiores a los de las débiles en la actualidad.

Por supuesto, el modelo puede fracasar. Para que funcione, hace falta que el gobierno desarrolle dos elementos fundamentales que aún no son visibles. Por una parte, se necesita una entidad de control decidida y fuerte, dedicada a defender el sostenimiento de condiciones de competencia en el mercado. Por otra, se requiere un despliegue sin precedentes de información hacia los usuarios respecto a la calidad y los términos en los cuales se ofrecen los servicios.
 
El gobierno ha avanzado en el desarrollo de un sistema de medición y clasificación de los hospitales de acuerdo con su calidad. Esos resultados deben ser difundidos ampliamente para que los usuarios sepan dónde pueden obtener los mejores servicios. Diversos estudios han demostrado que la eficiencia de los hospitales está altamente relacionada con la proximidad geográfica de instituciones competidoras. Allí donde esta cercanía geográfica no sea posible, la fluidez de la información debe llenar el propósito de permitir al consumidor escoger su mejor opción.

A la luz de los hechos, es casi normal que todos los actores se quejen en un proceso como este. En cierto sentido, eso es positivo; lo grave sería que solamente se quejaran unos cuantos, mientras otros estuvieran satisfechos en silencio. Si la transición a la nueva etapa del sistema de salud se cumple, seguramente habrá más quejas. Lo importante es avanzar y no perder de vista el norte hacia donde debe llegar el sistema de salud colombiano.
 
 
 
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