| 5/25/2011 12:00:00 AM

En coma

El carrusel de la salud trajo como consecuencia la pérdida de confianza en un sistema que fue considerado modelo en el mundo. La falta de vigilancia y control llevó a cuestionar de nuevo la eficacia de la Ley 100.

La salud en Colombia está pasando por la peor crisis de su historia. Es tan grave la situación que el presidente Juan Manuel Santos resolvió denunciar él mismo el cartel de funcionarios y ex funcionarios del Ministerio de Protección Social, el Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga) y algunas EPS que estaban desangrado el sector en más de $300.000 millones. Entre los mayores hallazgos están los recobros que se efectuaron de manera ilegal para saquear al sistema. Estos recobros hacen parte del reconocimiento que da el Fosyga al dinero que las EPS gastan en medicamentos y servicios que no están en el Plan Obligatorio de Salud (POS).

A esto se suma la denuncia de la Superintendencia de Industria y Comercio sobre la existencia de otro cartel conformado por las catorce EPS agremiadas en la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi). Aparentemente, hubo acuerdos para no otorgar ciertos servicios y medicamentos con el fin de presionar el aumento de los recobros y la cuantía que anualmente el Fosyga reconoce a las EPS por afiliado -lo que se conoce como Unidad de Pago por Capitación (UPC)-.

Al cierre de esta edición ya había cinco funcionarios detenidos, 15 empresas de salud investigadas por la fiscalía y la mayor EPS del país, SaludCoop, intervenida. Pero, sobre todo, el ambiente generalizado es la pérdida de confianza en un sistema que se creía modelo en el mundo, pero que por la falta de vigilancia y control llevó a cuestionar de nuevo la eficacia de la Ley 100.

Lo que está sucediendo tiene implicaciones severas en todos los eslabones de la cadena. Según Luz Yenny Díaz, gerente del segmento de salud de Bancolombia, las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) son las más afectadas, debido a un posible deterioro en sus márgenes de rotación, ya que el Gobierno seguramente no va a permitir que los recursos hacia las EPS fluyan tan rápido como antes. "Este año será de total incertidumbre, porque mientras no se identifique bien hasta qué punto están comprometidas las EPS, las inversiones en clínicas, hospitales y laboratorios se van a desacelerar debido al freno que tendrán en su cartera y al miedo de llegar a comprometer más de lo que realmente van a recibir", indica.

Las empresas de medicina prepagada podrían llegar a ser las más beneficiadas con el desfalco, pues ante la mala fama que han ganado algunas EPS, muchos usuarios preferirán contar con un servicio adicional. Además, al tener ingresos fijos que vienen directamente de los usuarios están blindadas de la coyuntura actual del sistema.

Ante la misma incertidumbre, es difícil prever qué va a suceder con las EPS, entidades que según Acemi presentaron ingresos operacionales por $10,7 billones el año pasado -sin incluir a la Nueva EPS, que no está agremiada y cuyos ingresos operacionales ascendieron a $2,5 billones -. Algunos consideran que, desde el punto de vista social, lo óptimo no es que se acaben sino que se encuentren mecanismos oportunos para fortalecerlas, pues este sistema amplió la cobertura en el país, al pasar de 25% de la población en 1993 a 92,5% en 2010. Otros, como el senador Jorge Enrique Robledo, opinan que se hace imperativo derogar la Ley 100 y que el modelo privado no le hace falta al sistema, sino que, por el contrario, le genera sobrecostos.

¿Cómo llegamos a esto?

Para José Fernando Cardona, presidente de la Nueva EPS, la falta de claridad es la gran culpable. "Es muy difícil operar en un sistema de aseguramiento que no tiene clara ni actualizada su canasta de beneficios, de acuerdo a los avances de la ciencia y la tecnología; es decir, lo que se incluye en el POS", indica.

El presidente de la Nueva EPS hace énfasis en que no todos los recobros ante el Fosyga son ilegales. Lo que pasa es que al no tener una canasta clara, las entidades no tienen más remedio que acudir a los recobros para poder financiar ciertos medicamentos y servicios que no se incluyen en el POS y, desafortunadamente, esto ha dado cabida para que aparezcan polizones oportunistas.

A lo anterior se suma que en 2008 la Corte Constitucional le dio a la salud la categoría de derecho fundamental y esto produjo, sin necesidad de tutela, una cadena de solicitudes por parte de los usuarios de servicios y medicamentos que no estaban incluidos en el POS y que comenzaron a ser cubiertos por los recobros. Situación de la cual también muchos se aprovecharon.

Para ejemplificar la falta de claridad en la canasta de beneficios, el director de la Cámara Sectorial de Salud de la Andi, Carlos Eduardo Jurado, indica que si bien el reemplazo articular está incluido en el POS, no se especifica con qué tecnología. "El procedimiento articular se puede hacer con acero, aluminio, titanio o tantalio, lo cual puede oscilar entre los $5 millones y los $100 millones. ¿Cuál poner? El profesional de la salud puede recomendar el más caro a un paciente de 80 años que no requiere una de tanta resistencia como sí la requiere un deportista de alto rendimiento, y es ahí donde empiezan los problemas", explica.

Sobre la integración vertical que tanto se le critica a SaludCoop, pues a través de ella pudo generar mayores márgenes, una fuente le dijo a Dinero que el problema no está en la integración, que genera economías de escala. El problema es cuando se da para enriquecerse sin transparencia, ejercer una posición dominante y quebrar a los demás, como presuntamente lo estaría haciendo SaludCoop, según la fuente.

La falta de información es otro de los agravantes. Ese vacío ha dado cabida a más corrupción, añade el director de la Cámara Sectorial de Salud de la Andi, quien se ha puesto en la difícil tarea de recopilar las cifras del sector para posicionarlo como industria. Prueba de ello es que, año tras año para la edición de las 5000 empresas de Dinero, no es posible contar con información completa del sector, pues se encuentra atomizada, desactualizada o simplemente no está disponible.

Por más fallas que presente el sistema, si se tuviera un protocolo de vigilancia y control fuerte nada de esto hubiera ocurrido, coinciden los diferentes actores de la cadena. ¿Cómo es posible que SaludCoop generara tantos excedentes, invirtiera en colegios y hasta en campos de golf, tuviera una posición de mercado dominante en algunas ciudades y obligaciones con las entidades financieras que ponían en riesgo a los más de 4 millones de usuarios bajo su cuidado, y no haya pasado nada por tanto tiempo? ¿Dónde estaba la Superintendencia de Salud?

El futuro

No hay que dejar de lado que el pasado 19 de enero entró en vigencia la Ley 1438 de 2011, que reforma el sistema de salud y pretende avanzar en algunos de los temas neurálgicos de la crisis. Es así como se destaca la actualización del Plan de Beneficios cada dos años y una actualización integral antes del 1 de diciembre de 2011, mayores herramientas a la Superintendencia de Salud para hacer la inspección y vigilancia, definición de un número mínimo de afiliados para las EPS buscando la consolidación del mercado, y la articulación de los sistemas de información.

No obstante, el presidente de la Nueva EPS dice que todo dependerá de cómo quede la reglamentación para llenar los vacíos existentes. "Es indispensable clarificar con un estudio hasta dónde va aquello a lo que los colombianos tenemos derecho y cómo se va a financiar, pues solo con cotizaciones es imposible dar cobertura ilimitada. También hay que afinar el tema de las inclusiones vía judicial", señala.

A Cardona, junto con otros ejecutivos de EPS que prefieren no figurar, también les preocupa que la UPC, la fuente de financiación de las EPS, no está calculada técnicamente, un problema grave pues la viabilidad de las entidades depende de este cálculo.

En entidades con alta concentración de riesgo como la Nueva EPS, que tiene 85% de todos los mayores de 75 años del país, esto es aún más preocupante. Por otro lado, Cardona explica que la prima que se recibe no es diferencial, lo cual es un problema en el caso de patologías no asegurables que sufren pocos y que son muy costosas. Por ejemplo, en su caso, se tienen 430 afiliados con hemofilia que demandan $87.000 millones al año.

"A nadie le interesa que la salud se deteriore", dice Luz Yenni Díaz, de Bancolombia. "De cara a lo que se destapó, las EPS probablemente ahora deberán tener requerimientos de capital más fuertes que antes y eso conllevará a fusiones para volverse más grandes. Además, en la medida en que el POS del sistema contributivo y del subsidiado se nivele, tiene todo el sentido fusionarse para llegar a economías de escala".

Más allá del escándalo, las perspectivas del sector continuarán siendo reservadas hasta que no se aclare y se identifique cómo mitigar los riesgos y mejorar la reputación de las EPS.

El Gobierno ha sido claro en que la Ley 100 no se va a derogar; pero, como en cualquier industria, llegó la hora de replantear el modelo y ver si las necesidades de 1993 se ajustan a la realidad de hoy, a la luz de un escándalo por el cual, al final, los afectados son los 44 millones de colombianos que seguirán demandando los servicios de salud.

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