| 8/1/1994 12:00:00 AM

Bolas a la próstata

Los expertos están en desacuerdo sobre el tratamiento del cáncer en la próstata. El paciente tiene que comprometerse a fondo en la toma de decisiones. Afortunadamente la ciencia médica ha avanzado

Pocas palabras suscitan tanto temor en el corazón de un hombre como éstas: cáncer en la próstata. Durante décadas, estas palabras significaron o una dolorosa operación o el tratamiento de radiaciones, con altas probabilidades de serios efectos secundarios tales como impotencia o incontinencia (incapacidad para controlar la orina). Es un hecho que en los hombres este es el cáncer más común y la segunda causa de muerte por cáncer (después de la del pulmón). No obstante, la comunidad médica está aún muy lejos de llegar a un acuerdo sobre cómo debe tratarse el cáncer en la próstata.

Las cifras son asustadoras. En los Estados Unidos, la tasa de mortalidad por cáncer en la próstata es casi igual a la del cáncer en el seno -en las mujeres: cerca de una de cada cuatro víctimas de cáncer. El cáncer en la próstata se le diagnostica a uno de cada nueve hombres en los Estados Unidos. Las cifras en Colombia corresponden a las norteamericanas.

Aún más asustadora es la creciente evidencia de que casi todos los hombres que viven lo suficiente contraerán la enfermedad. Pero antes de salir corriendo a escribir su testamento, lea este artículo.



¿QUÉ ES LA PRÓSTATA?



En los hombres la glándula de la próstata, un poco más pequeña que una bola de golf, rodea la parte superior de la uretra en el punto en que abandona la vejiga. La uretra es el tubo a través del cual la orina y el semen salen del cuerpo. Es una glándula que continúa creciendo toda la vida del hombre, lo que explica por qué los hombres son propensos a problemas de próstata en la edad madura.

La mayoría de los hombres ignora el papel importante que juega la próstata, no tanto en las relaciones sexuales como en la reproducción. En el instante anterior a la eyaculación, la próstata inunda la uretra con el líquido prostático. Este líquido representa cerca de 10-15% del volumen de la eyaculación, pero contiene un ácido similar a una hormona, sumamente importante, llamada prostaglandina. La prostaglandina dilata el cuello del útero y continúa hacia los ovarios para la concepción.

Los médicos no están seguros de por qué la próstata sigue creciendo durante la vida del hombre, pero creen que es una reacción a la hormona masculina testosterona. La testosterona es la hormona que determina las característica secundarias sexuales de distribución del cabello, tono de voz y desarrollo muscular.

Si bien una infección bacterial puede afectar la próstata a cualquier edad, las enfermedades orgánicas tales como el agrandamiento de la próstata o el cáncer, generalmente se desarrollan lentamente y ocurren tarde en la vida. Aunque la enfermedad puede comenzar cuando el hombre está en sus treinta o cuarenta años, el tratamiento suele no ser necesario por varias décadas. Cuando los hombres morían jóvenes, hace sólo algunas décadas, el cáncer en la próstata era prácticamente desconocido. Pero ahora, cuando un hombre promedio vive más de 70 años, los problemas de próstata son no sólo un riesgo sino casi una certeza.

Es importante señalar que el agrandamiento de la próstata es una dolencia mucho más común y no siempre indica la presencia de cáncer.

Las autopsias y las investigaciones muestran que más de una tercera parte de todos los hombres mayores de 50 tiene por lo menos un tumor maligno microscópico en la próstata. Pero no entre en pánico, porque menos del 3% de los hombres norteamericanos realmente mueren de cáncer de la próstata. Muchos de estos hombres mueren en edad avanzada cuando de todos modos iban a morir por una u otra causa. El doctor Gustavo Escallón, con 44 años de experiencia como urólogo, dice: "Muchos más hombres mueren CON cáncer en la próstata que DE cáncer en la próstata".



SÍNTOMAS



Los hombres generalmente se sienten nerviosos cuando alguna cosa le empieza a ocurrir a su "virilidad". Pero sólo los problemas de próstata asociados a infección producen dolor al orinar o dolor durante las relaciones sexuales. Las infecciones se tratan fácilmente con antibióticos u otros métodos. Esta es una buena noticia, de manera que vaya al médico tan pronto como detecte algún problema. La mala noticia es que el cáncer en la próstata no tiene síntomas, no interfiere con su vida sexual y no le causará problemas hasta cuando ya sea demasiado tarde. La única manera de detectarlo es por medio de un examen médico.



EXÁMENES Y DIAGNÓSTICOS



El cáncer en la próstata está siendo diagnosticado en grandes cantidades anualmente, pero no porque exista una epidemia o por causas ambientales. Con mejores métodos cíe diagnóstico, el cáncer se está encontrando con mayor frecuencia y más rapidez, con mejores posibilidades de tratamiento de curación.

El examen más conocido y más temido para detectar una próstata agrandada es el examen rectal digital (ERD). El doctor inserta el dedo en el recto del paciente y busca puntos duros o nudos o expansiones. Los hombres detestan este examen, pero probablemente se deba más a inhibiciones culturales que al nivel real de dolor que implica. Más malas noticias: menos de un 20% de los tumores son detectados por este método, y generalmente después de haber alcanzado un estado avanzado de desarrollo. El doctor Escallón dice que cuando el tumor se puede sentir ya ha pasado la etapa en que se puede tratar fácilmente. "La mayoría de los tumores no son lo suficientemente grandes como para sentirse o están en lugares de la próstata donde el examen digital no alcanza".

Un examen más confiable y sencillo para detectar las irregularidades de la próstata es el examen APE (Antígeno Prostático Específico). Se ha generalizado en los últimos 7 años y su desarrollo revolucionó el campo de la urología. Es un fácil y económico examen de sangre que mide la proteína producida por la próstata. El nivel normal de APE es entre 1 y 4. Si su APE muestra niveles superiores al 4, probablemente le aconsejarán que visite a un especialista. Algunas veces los resultados altos pueden indicar un agrandamiento benigno de la próstata, o hasta pueden ocurrir temporalmente por una infección. El doctor Eduardo Ríos, de la Clínica Santa Fe en Bogotá, dice que él y sus colegas recomiendan un examen anual de APE para todos los hombres a partir de los 50 años y más pronto para los de raza negra con historia familiar de cáncer agresivo en la próstata.

Si su urólogo encuentra razón para profundizar los exámenes de la próstata, probablemente ordenará un examen ultrasónico transrectal (USTR) (sonograma). Este es otro aparato de detección relativamente nuevo, que empezó a utilizarse a principios de los años 80. La "vara mágica" del ultrasonido se inserta en el recto y utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para producir una imagen de la próstata en una pequeña pantalla. El mismo tipo de tecnología se usa con frecuencia para verificar el progreso de un feto en crecimiento, con la diferencia de que el sonograma en la mujer se realiza externamente. Este examen, le advertimos, es molesto pero mucho más confiable que el examen rectal digital y puede localizar el tamaño exacto del tumor en la próstata, lo que algunas veces se asocia con el tipo de tumor.

No se puede predecir si ese tumor va a crecer y a causar problemas.

Parece que existen dos tipos de cáncer de la próstata: uno que crece lentamente, del tipo "indolente" y otro que crece rápidamente, del tipo "agresivo". El reto para la ciencia médica es distinguir entre los dos sin tener que recurrir a la cirugía.



EL PELIGRO DE LAS METÁSTASIS



El gran problema del cáncer en la próstata, como en todos los tipos de cáncer, es el potencial de metástasis -que las células se escapen del tumor para echar raíz en los huesos, en los nudos linfáticos o en otros órganos. El doctor Ríos hace énfasis en que siempre y cuando se halle sólo en la próstata, el cáncer es completamente curable. Una vez que empieza a extenderse ya no se considera curable, pero puede ser controlado hasta cierto punto por medio de terapia hormonal.

El mayor peligro es que el cáncer del tipo agresivo se puede extender rápidamente a los huesos (a donde tiende a ir primero). El cáncer en los huesos es una larga y dolorosa enfermedad, casi siempre fatal.



TRATAMIENTO Y EFECTOS SECUNDARIOS



El debate dentro de la comunidad médica comienza una vez que se diagnostica el cáncer en la próstata a un paciente. La edad, la condición física e incluso el lugar dónde se vive pueden afectar la selección del tratamiento.

Si le diagnostican un tumor grande y maligno en la próstata, empezará la gran controversia y su gran preocupación. ¿Qué hacer? La respuesta general y más obvia es hacerse tratar -rápido y no correr riesgos. ¿Cierto? No. En primer lugar, el costo del tratamiento es alto (tanto financiera como emocionalmente) y los expertos no están de acuerdo en que estos métodos sean siempre necesarios.

La cirugía generalmente significa una prostatectomía radical, lo que implica remover toda la próstata más el tejido que la rodea. Requiere 5 días de hospitalización y de 6 a 8 semanas de recuperación en la casa.

La tasa de curación es cerca del 95%. Como en cualquier cirugía que implique anestesia general, existen riesgos. Hay distintos tipos de cirugía dependiendo de cuánto se haya extendido el cáncer y de si está dentro de las paredes de la próstata.

La radiación requiere 6 semanas de tratamiento, cinco días por semana. Podría resultar en un 2-3% de riesgo de daño al intestino, la vejiga u otros órganos. La tasa de curación es de 75-85%.

Terapia hormonal. Se cree que el cáncer de la próstata se alimenta de testosterona y algunas veces puede ser controlado privándolo de la hormona. Esto se logra removiendo los testículos o con dosis de hormonas femeninas para neutralizar la testosterona, o por medio de químicos como Eulexin. Las hormonas también son efectivas para calmar el dolor una vez el cáncer se ha extendido a los huesos.

Las investigaciones han demostrado la complejidad de las decisiones que deben tomar los médicos y los pacientes y el desacuerdo acerca del tratamiento. Una investigación reciente en los Estados Unidos señala las diferencias de opinión. En ella se preguntó a los urólogos qué tratamiento utilizarían si tuvieran 67 años y les diagnosticaran un tumor limitado a la glándula; 80% escogieron la cirugía. En el mismo estudio 92% de los radiólogos de los Estados Unidos prefirieron tratamiento de radiaciones. Pero en Gran Bretaña, la misma pregunta hecha a los urólogos dio como resultado que sólo 4% prefirieron la cirugía y 44% la radiación. El resto prefirió "esperar a ver", lo que significa que esperarían hasta que el cáncer diera señales de haberse extendido y entonces escogerían tratamiento hormonal.

Las recomendaciones de optar por la cirugía son más altas si el cáncer se detecta en hombres jóvenes da urología es un campo en el que cualquier menor de 60 es llamado "joven"). Si el cáncer todavía se limita a la próstata y no ha hecho metástasis, el remover la próstata significa una tasa de curación de casi 100% y una vida libre de la posibilidad de que el cáncer se vuelva a presentar.

Los doctores Ríos y Escallón están de acuerdo en que no recomendarían cirugía para ningún hombre mayor de 70 años. "El cáncer se desarrolla muy lentamente como para hacer daño a largo plazo. Un paciente mayor de 70 años tiene una posibilidad más alta de morir de un ataque al corazón asociado con la cirugía que de morir de cáncer", asegura Escallón.

Pero una consideración importante para la mayo ría de los hombres es la posibilidad de que el remedio, en algunos casos, pueda ser peor que la enfermedad. Cuando el tratamiento es radiación o cirugía existe el riesgo de impotencia, incontinencia o ambos.

Aunque los riesgos varían según la edad del paciente y el tamaño y tipo del tumor, los médicos estiman que hasta un 20-40% de los pacientes que escogen el tratamiento de radiación - y hasta un 90% de los que escogen la cirugía- quedan impotentes después del tratamiento. Con cualquiera de los dos tratamientos, el paciente corre un 3% de riesgo de quedar con una incontinencia permanente.

El doctor Gustavo Escallón explica el proceso de decisión a favor y en contra de la intervención quirúrgica. "Cuando a un paciente se le diagnostica cáncer en la próstata, buscamos el tipo de cáncer, la ubicación del tumor y, lo que es más importante, la edad fisiológica del hombre, no su edad cronológica. Algunos hombres de 60 años tienen la condición física de una persona diez años menor, otros no se han cuidado y su cuerpo parece y se comporta como si fuera diez años mayor. A mayor edad fisiológica, menos beneficiosa será la cirugía".

La misma diferencia de opinión se observa dependiendo no sólo de quién sea su médico sino -al menos en los Estados Unidos del lugar en que vive. En los Estados Unidos, un paciente en California tiende a someterse a cirugía tres y media más veces que alguien que vive en Nueva York. Cuando los expertos están tan en desacuerdo, el paciente tiene que comprometerse a fondo en la toma de decisiones.

Si el médico no detecta que el cáncer se haya extendido a otros órganos, se trata entonces cíe decidir si el tratamiento para el tumor es peor que el remedio. En este punto, los pacientes deben considerar lo que se llama decisiones de "calidad de vida", basadas en los estudios más recientes.

La cirugía demuestra una ligera ventaja sobre las alternativas de esperar y de radiación en cuanto a extender la expectativa de vida. Pero los médicos están cíe acuerdo en una cosa: que el paciente puede vivir más tiempo, pero que, si esto ocurre, el tratamiento no garantiza que disfrutará más de la vida.

Muchos hombres han optado por la teoría de "esperar a ver" porque temen los efectos secundarios de los otros dos tratamientos. Un hombre más joven (recuerden que cualquiera menor de 60 es joven en estos círculos) se encuentra en una posición particularmente difícil. Si decide "esperar a ver" puede vivir lo suficiente para que el cáncer se extienda; pero si se decide por la cirugía puede terminar impotente o incontinente, o ambos. Su "calidad de vida" se verá afectada de cualquier manera.

El doctor Ríos señala que con las herramientas de diagnóstico y una nueva técnica quirúrgica descubierta en la Universidad de Johns Hopkins y practicada aquí por muchos médicos, la tasa de curación es de 100% cuando el cáncer se limita a la próstata, resultando en una incontinencia del 3% y un riesgo de impotencia del 40%, tratable en muchos casos. El doctor Escallón afirma que la técnica de Johns Hopkins, en las mejores condiciones, resulta en un riesgo del 10% de impotencia, pero ambos médicos están de acuerdo en que la expectativa de vida mejora y que el cáncer nunca se vuelve a presentar.

Pero los médicos y muchos otros especialistas se preocupan por un posible sobre-diagnóstico de cáncer en la próstata y de que las nuevas técnicas de diagnóstico conduzcan a cirugía innecesaria. Los consejos más sensatos por seguir son los siguientes:



Hágase el examen APE una vez al año si usted es mayor de 50, o menor si hay cáncer de la próstata en su familia o si usted es de ascendencia africana.



2. Busque un buen médico que esté al día en la información más reciente sobre el tema.



3. Si su médico le recomienda cirugía y usted no está totalmente convencido, obtenga una segunda opinión.



4 Una investigación demostró una aparente conexión entre el consumo de alimentos con alto contenido de grasa, en particular la grasa de la carne roja, y un alto riesgo de adquirir cáncer en la próstata. El cuidado de su salud y de sus hábitos alimenticios siempre es un buen consejo, no importa la edad que tenga.
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