¡Salud por la Salud!

| 6/23/2000 12:00:00 AM

¡Salud por la Salud!

El informe de la Organización Mundial de la Salud revela con contundencia los avances del sistema de salud colombiano.

¿Colombia tiene el sistema de salud más eficaz entre todos los países en desarrollo? Este fue el titular que muchos colombianos vieron en un comunicado de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los periódicos. Para el colombiano medio, acostumbrado a oír hablar de crisis de los hospitales públicos y del ISS, la noticia era una sorpresa difícil de aceptar, e incluso al editorialista de El Tiempo le pareció un mal chiste. Dinero consultó el reporte de la OMS para indagar los fundamentos de tan sorprendente noticia. Y encontró que los resultados del sistema de salud colombiano son verdaderamente sobresalientes en el mundo entero.





La OMS evalúa los sistemas



Durante muchos años, la OMS menospreció la importancia de los sistemas de salud para el avance de la salud, pues hizo énfasis en el mejoramiento del ambiente y la estrategia de la atención primaria para las poblaciones más necesitadas. La prolongada dirección de Nakayima, un burócrata japonés verdaderamente incapaz, le restó dinamismo a la Organización durante casi todos los 90, hasta que hace dos años una alianza de los países europeos y los países en desarrollo rescató la Dirección de la Organización para la noruega Gro Harlem Brundtland, quien emprendió un enorme esfuerzo por rescatar el liderazgo intelectual de la Organización. La OMS consideró que, más allá de las usuales disquisiciones ideológicas, su mayor contribución sería evaluar sistemáticamente la evidencia empírica sobre aquello que funciona en el campo de la salud. Para ello reclutó a las dos más altas autoridades académicas en la investigación en salud, el mexicano Julio Frenk y el neozelandés Christopher Murray, que se hicieron cargo de un equipo de más de 50 personas para evaluar el desempeño de los sistemas de salud en el mundo. Tras dos años de trabajo, este equipo produjo el Informe Mundial de la Salud (IMS).



Para evaluar su desempeño, el IMS considera que los sistemas de salud tienen que cumplir tres objetivos simultáneamente: lograr un mejor estado de salud, responder sensiblemente a las expectativas de la población y asegurar un financiamiento justo de la atención (ver gráfica 1). Para la evaluación del logro de estos tres objetivos, el IMS desarrolló cinco indicadores cuantitativos. El estado de salud (primer indicador) lo midió con las expectativas de vida saludable, que descuenta de la expectativa de vida demográfica el tiempo de discapacidad ocasionado por las enfermedades. La equidad en el estado de salud (segundo indicador) la midió con base en las diferencias sociales en la mortalidad infantil. La sensibilidad de la capacidad de respuesta tuvo en cuenta dos dimensiones: respeto por las personas (que incluye respeto por la dignidad, confidencialidad y autonomía para tomar decisiones) y orientación al cliente (que incluye atención oportuna y de calidad, acceso a redes sociales de apoyo y libertad de elegir). Con base en la evaluación de grupos de expertos en los países se obtuvieron índices promedio de sensibilidad de respuesta ante el promedio de la población (tercer indicador) y ante los más pobres (cuarto indicador). La justicia del financiamiento (quinto indicador) lo midió con base en un nuevo sistema de cuentas nacionales en salud y con encuestas de hogares que indagaron la desigualdad del esfuerzo de los hogares para cubrir su atención en salud. Los cinco indicadores anteriores fueron agregados en un indicador global de logro en salud (sexto indicador).



Pero el IMS no solo miró los logros alcanzados en salud en cada país, sino que evaluó la eficiencia de los sistemas en la obtención de los resultados. Al comparar las combinaciones de recursos y resultados en cada país con el límite superior de lo que podría considerarse óptimo (derivado de la conocida técnica econométrica de las fronteras de producción), se obtuvo un indicador de desempeño (séptimo indicador).



El Informe Mundial de la Salud presenta los seis indicadores de logro y el indicador de desempeño para 193 países en el mundo, que generan una rica información comparativa que da luces muy interesantes sobre la salud colombiana. En las siguientes líneas comparamos nuestros resultados con los de los países latinoamericanos.





Los indicadores de logro



Un colombiano que nace en 1999 tiene una expectativa de vida saludable de 62,9 años. Frente a la simple expectativa de vida de 71,1 años (74,1 para mujeres y 68,1 para hombres), la discapacidad asociada con la enfermedad resta a cada colombiano en promedio 8,2 años de vida. En este indicador, Colombia ocupa el puesto 74 entre todos los países y el 11 entre los países de América Latina, lo cual resulta apenas similar al promedio del continente (ver cuadro del ranking: columna 1). Si se descontaran los 1,9 años de vida que pierde en promedio cada colombiano por los homicidios y la guerra, Colombia subiría a 64,8 años y escalaría al puesto 54. Cuando se evalúa la distribución de las probabilidades de sobrevivencia de los niños, el resultado es mucho mejor. Colombia ocupa el puesto 43 en el mundo y el tercero en América Latina, después de Chile y Cuba, y por encima de Costa Rica (columna 2).



En la sensibilidad de respuesta del sistema de salud y su atención a los distintos grupos sociales, Colombia ocupó el puesto 82 en el mundo y el noveno en América Latina (columnas 3 y 4).



En el indicador de justicia financiera en salud, Colombia ocupó el primer lugar en el mundo entero, lo que indica que el sistema resulta más equitativo incluso que el de los países escandinavos (columna 5).



Del conjunto de indicadores, Colombia sobresale particularmente en materia de equidad. Al combinar los tres indicadores de equidad (1, 3 y 5), Colombia resulta con un sistema más equitativo incluso que el de Cuba, por encima de Costa Rica y Uruguay y muy superior al de los inequitativos sistemas de Brasil o Haití. Los resultados en años de vida y de capacidad de respuesta del sistema, aunque están por encima del promedio latinoamericano, son superados por los países del Cono Sur, Costa Rica, Panamá y México (gráficas 2 y 3).





Los indicadores de desempeño




En materia de logros globales de salud, Colombia ocupa el lugar 41 en el mundo y el tercero en América Latina, después de Chile y Cuba. Pero los recursos que utiliza no son despreciables. Colombia aplica a su atención en salud el 9,3% del PIB, lo cual lo ubica entre los 10 países de más alto gasto en salud en el mundo. Colombia gasta en salud un 50% más del PIB que América Latina y solo es superada por Uruguay (ver gráfica 4).



El desempeño del sistema puede evaluarse, entonces, comparando los logros con los recursos. Y en esta comparación de "eficiencia sistémica", Colombia aparece particularmente bien ubicada. La eficiencia de los sistemas de salud parecen mejorar con el nivel de ingreso de los países. Pero Colombia, como lo muestra la gráfica 5, se aparta mucho de la tendencia: es, en realidad, el país con el mejor desempeño de salud del continente, muy por encima de Chile, Costa Rica y Cuba, así como supera ampliamente a los países andinos y Brasil.



El desempeño del sistema colombiano es tan destacado que se ubica en el puesto 22 en el mundo, superando a cualquier otro país en desarrollo e incluso países tan desarrollados como Suecia, Alemania, Canadá o Estados Unidos (ver cuadro 2 Ranking mundial).





Los resultados en perspectiva



En los últimos siete años, con la ley 100, el sistema de salud colombiano ha presenciado una verdadera revolución. Se movilizaron más recursos que nunca para el financiamiento de un sistema ampliado de seguridad social. Se incorporaron 15 millones de personas al sistema de seguros, un logro que es superior, por su alcance y rapidez, al de cualquier otro país. Al ampliar la posibilidad de escogencia de la población a distintas EPS o ARS, el sistema se ha transformado para ser mucho más sensible a las demandas de la población. Y esta expansión se hizo con un sistema de financiamiento equitativo (en el que se recibe independientemente de la capacidad de pago) y con particular énfasis en los grupos más pobres y vulnerables de la población. Se incorporaron al llamado régimen subsidiado --un sistema de seguros para los más pobres-- casi nueve millones de personas, que han recibido con ello un subsidio equivalente al 15% de su ingreso efectivo y ha disminuido el gasto de su propio bolsillo. Se logró extender la cobertura del binomio madre-hijo como nunca antes. Todos estos cambios financieros e institucionales han transformado profundamente la estructura misma del sistema de salud.



El informe de la OMS, concentrado en la estructura de los sistemas de salud y sus resultados de largo plazo, no puede incorporar por supuesto la evolución coyuntural de las entidades públicas de salud, sobre las que la opinión pública usualmente centra su atención. Pero las dificultades de corto plazo (derivadas tanto de la misma crisis económica del país como de la pobre dirección reciente del sistema) no pueden ocultar el bosque: después de la ley 100, el sistema de salud colombiano ya está sobresaliendo internacionalmente por su eficacia y por su equidad, y está sobrepasando los anteriormente paradigmáticos sistemas de Cuba, Costa Rica o Chile.



Y Colombia no solo sobresale por sus resultados, sino que se está convirtiendo en un nuevo modelo de las reformas de los sistemas de salud. Después de haber insistido por muchos años en promover los sistemas nacionales de salud (como el canadiense o el inglés) o en la atención primaria, la OMS vuelca ahora su atención a una tercera generación de reformas, que denomina el universalismo moderno: más que todo el cuidado posible para todos, o solo los cuidados más simples y más básicos para los más pobres, entregar para todos los servicios de cuidado esencial, definidos por criterios de efectividad, costo y aceptación social. En opinión de la OMS, es mejor racionar servicios que excluir grupos de la población.



Y para incluir a los más pobres, la OMS hace énfasis ahora en la combinación de financiamiento público mediante seguros, con la provisión privada organizada por "compradores estratégicos", que racionalicen el sistema y soporten la libertad de escogencia de los individuos. Este parece ser el elemento común del desarrollo de las HMO estadounidenses, de los tenedores de los fondos ingleses o de las asociaciones de práctica privada neozelandesas. O de las reformas que se han comenzado a llevar a cabo en Argentina, Taiwan, Corea y China.



Aunque los resultados son muy satisfactorios, también revelan que hay mucho por mejorar para lograr un sistema más eficiente, sensible y justo. Si Colombia pudiera eliminar los costos de muerte y mala salud que trae la violencia, el progreso y el ahorro de recursos serían aún más notables. Y más notables aún si acelerara su avance en la mejora de la calidad, oportunidad, humanidad y libertad de los servicios de salud, para lo cual le corresponde hacer una revolución en la formación y entrenamiento de recursos humanos. Para ello, el informe de la OMS recomienda que los ministerios de Salud centren su atención más allá de los hospitales públicos e incorporen más constructivamente al sector privado y más activamente a los pobres con mejor información y mejores incentivos.



Pero, sobre todo, más que seguir dudando y posponiendo decisiones y privilegiando grupos de interés, en los dos años que le restan el gobierno debería poner todo su empeño en completar la reforma del sistema de salud y corregir los defectos que también son evidentes. El gobierno tiene que evitar asustarse con el cuero. Si lo logra, cuando salga de la crisis, Colombia podría ser una verdadera potencia mundial en salud. Y los colombianos encontrarían un motivo de orgullo colectivo en un proceso cuyos resultados comienzan a llamar la atención del mundo.





* El elemento más destacado del sistema colombiano es la equidad de su financiamiento y su atención a los más pobres.



Los logros



El sistema de salud colombiano se ha convertido en un modelo para otros países.

El estudio de la OMS evaluó cinco indicadores en los diferentes países. Colombia sorprendió en todos.

Los indicadores



El sistema es el más equitativo del mundo. Los pobres y los ricos pagan lo justo por su atención.

La expectativa de vida saludable de un colombiano que nació en 1999 es de 62,9 años.

Lo que viene



Colombia tiene todavía un largo camino por recorrer en lo que se refiere a los costos de la violencia.

El Gobierno debe concentrarse en corregir los privilegios de ciertos grupos en materia de salud.

Julio Frenk, director ejecutivo de información para políticas públicas. Organización Mundial de la Salud.Dr Gro Harlem Brundtland, directora general de la Organización Mundial de la Salud.
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