| 5/31/1998 12:00:00 AM

Salud, exámen positivo

Los conflictos en el sector salud son síntomas inequívocos de que la transformación avanza, a pesar de los obstáculos.

Ultimamente la salud está en las noticias todos los días, pero los mensajes son bastante contradictorios.



Por un lado, la Asociación de Hospitales denuncia cuentas por pagar por más de $50.000 millones y los sindicatos de la salud se van a la huelga, argumentando una crisis financiera en los hospitales públicos por más de $500.000 millones. Pero, por otro, una excelente encuesta de calidad de vida del DANE muestra un crecimiento sin antecedentes en la cobertura de la seguridad social en salud y sugiere que éste es el mayor éxito del gobierno en el área social. ¿Qué está ocurriendo?



El punto de partida



Lo que ocurre hoy no puede entenderse sin considerar los profundos cambios que ha experimentado el sistema de salud en la presente década.



Hasta 1993, la atención de servicios de salud resultaba de combinar los hospitales públicos manejados por el Ministerio, la atención del Seguro Social para los trabajadores del sector privado formal, un sistema de cajas para los trabajadores públicos y un heterogéneo sector privado para el resto de la población. La mayoría de los usuarios se quejaba de la mala calidad de los servicios. Y las cifras mostraban que la tercera parte de la población no tenía a dónde recurrir cuando se enfermaba. Adicionalmente, la necesidad de tomar seguros privados ante la falta de respuesta de la seguridad social duplicaba el gasto.



El paquete legislativo de 1993 fue un un punto de quiebre en la evolución del sistema de salud. La ley 60 sentó las bases financieras e institucionales para modernizar y transferir el manejo de los hospitales a los departamentos y municipios, y para privilegiar los problemas de salud pública.



La ley 100 propuso un sistema mixto para universalizar el aseguramiento de salud a toda la población, haciendo obligatoria la afiliación de las familias, que contribuirían con el 12% de su salario, y permitiendo la competencia y libertad de elección entre Empresas Promotoras de Salud. En la transición, los recursos públicos se reorientarían crecientemente a subsidiar la afiliación al sistema de la población más pobre.



Se gestaron las condiciones financieras e institucionales para una expansión de la cobertura con servicios de mejor calidad para llegar a toda la población. ¿Qué se logró en los últimos cuatro años?



Los logros



La expansión de la cobertura de la seguridad social es notable. Entre 1993 y 1997 el sistema pasó de cubrir 5 a 23 millones de personas (cuadro Cobertura de la seguridad social en salud). El régimen contributivo se triplicó en este período. El Seguro Social y las cajas públicas (como Cajanal y Caprecom) más que duplicaron sus coberturas, y las EPS lograron en cuatro años afiliar más de 4 millones de personas, cifra superior a la alcanzada por el ISS en 45 años. El régimen subsidiado se expandió hasta casi 8 millones de personas pobres. Las EPS cubrieron millón y medio de personas, 3 millones fueron cubiertas por las empresas solidarias de salud y otros tres millones entraron por medio de las entidades Administradoras del Regimen Subsidiado (ARS). En conjunto, la cobertura pasó del 15 al 57% de la población.



La magnitud de esta expansión se pone de relieve al compararla con las dos reformas más agresivas de las Américas en los 80. A Chile, considerado el caso ejemplar por muchos años, le tomó 10 años expandir la cobertura de las Isapres en un millón de personas. Y a Estados Unidos, le tomó 12 años expandir la cobertura de las HMO a ocho millones de viejos pobres en el sistema de Medicare.



El Dane encuentra que la expansión de cobertura se hizo en condiciones de calidad que la población aprecia. Cuando la necesitaron, el 84,9% de los 23 millones de afiliados consideró que la atención había sido oportuna. El 82,5% evaluó la calidad del servicio como buena, el 14,1% regular y el 3% mala. Estos niveles de satisfacción son muy superiores a los reportados en Chile y Estados Unidos.



Por ello, no sorprende que los servicios de salud sean el principal logro que la población le reconoce a este gobierno. En una encuesta a 1.000 hogares realizada en todo el territorio nacional, se preguntó a la población por el legado más importante (bueno o malo) que la administración Samper le deja a Colombia. El cuadro de la derecha sugiere que una tercera parte de la población cree que el legado de Samper es bueno, en especial por la política social.



Pero las políticas de educación, la tercera edad y la Red de Solidaridad (el rubro de otros), que gustaron al 9% de la población, fueron más que opacadas por el 18% de la población castigado por los resultados de empleo. La salud, que le genera un 14% de reconocimiento al Presidente, es el área que salva el balance social del gobierno. Destacamos que el reconocimiento de los logros de salud es tres veces más importante en la clase baja que en la clase alta.



Los recursos



Los logros deben cotejarse con los recursos movilizados. La inyección de recursos públicos ha sido monumental. Entre 1994 y 1998 las familias cotizaron US$5.000 millones adicionales para el régimen contributivo y el presupuesto público adicionó US$4.600 millones para subsidiar la cobertura de salud para los más pobres.



Pero la cobertura para los más pobres es el punto oscuro de la gestión. Según los acuerdos del Consejo de Seguridad Social en 1994, el régimen contributivo debería haber logrado para fines de 1997 una cobertura de 15,2 millones de personas. Este resultado se logró en un 98%. Sin embargo, el régimen subsidiado debería haber cubierto 11 millones de personas pobres, es decir, casi un 50% más de lo observado.



La conclusión es, entonces, que la agenda de decisiones debe ser distinta para los regímenes contributivo y subsidiado.



El régimen contributivo



El régimen contributivo enfrenta tres problemas principales: la creciente evasión y elusión de contribuciones, la inoperancia del administrador del Fosyga y la lenta transformación de las EPS públicas.



Si los actuales afiliados y sus empresas no evadieran, los ingresos del sistema serían una tercera parte más altos. El Ministerio de Salud y la Superintendencia han sido inexplicablemente lerdos en enfrentar este difícil problema que limita la disponibilidad de recursos del sistema.



El segundo problema radica en la reforma del ISS y Caprecom. El gobierno ha permitido que el ISS se quede atrás en su proceso de modernización y los tres ensayos de modelo de atención (primero con bonos, después con adscripción y más recientemente con libre elección) han sido un estruendoso fracaso.



Ello ha generado un déficit financiero en salud que, de acuerdo con la OIT, ya sobrepasa los $200.000 millones anuales. Los problemas para la incorporación plena del ISS dentro del proceso de compensación y la falta de giro de los recursos, son síntomas de la debilidad de la capacidad regulatoria del Ministerio y de inspección de la Superintendencia. De otra parte, ante la evidencia incontenible de corrupción y de fracaso administrativo, el gobierno está en mora de liquidar Caprecom y no posponer más este problema con ardides presupuestales.



Enfrentando estas decisiones y afinando el sistema de supervisión y control, el nuevo gobierno podría lograr que en el año 2002 el régimen contributivo alcanzara los 28 millones de afiliados.



El régimen subsidiado



En este terreno los problemas son más serios, por las ambigüedades de la política en el proceso de transición. ¿Por qué no se cumplieron las metas de expansión? La respuesta es simple: porque el gobierno decidió gastarse la mitad de la plata destinada a los pobres en aumentar los salarios del personal de salud, en expandir la burocracia y en politizar las nuevas burocracias locales, lo cual ha hecho más lenta y conflictiva la modernización del sistema público de salud.



El cuadro de Fuentes y usos de recursos de la salud indica que la mitad del nuevo esfuerzo financiero del gobierno en salud no se dirigió a los planes de salud de los más pobres, sino a engordar los gastos de funcionamiento del gobierno central y de las entidades descentralizadas.



Parte esencial de esta desviación de recursos la constituyó el compromiso de comienzos del gobierno de aumentar en 50% los salarios reales del personal de salud, lo cual, con paros y protestas, se ha venido cumpliendo. El paro de mediados de mayo tiene este transfondo simple: para financiar el aumento salarial de este año (que el gobierno desea posponer hasta septiembre) se les quiere echar mano a los recursos asignados para el régimen subsidiado. Ni la voracidad de la burocracia ni la debilidad del gobierno parecen tener límites. Y la iniciativa legislativa que el gobierno ha presentado para salir del paso podría terminar mal. Si el próximo gobierno no reversa este descarrilamiento de muchos (pero no todos) hospitales públicos, el avance del régimen subsidiado podría irse al traste.



Pero el régimen subsidiado también tiene problemas en la debilidad institucional de los nuevos operadores y en la ausencia de reglas para el flujo de recursos y el aseguramiento de la calidad.



Hoy existen más de 200 entidades administradoras del régimen subsidiado, sobre las que el gobierno tiene muy poca información y control. El gobierno no ha logrado imponer un sistema único de cuentas en el sistema, para garantizar su transparencia. Sería conveniente que el Ministerio impulsara, además, un proceso de consolidación de las ARS, eliminando el gran número que han sido dominadas por el clientelismo y la corrupción, y fortaleciendo el carácter comunitario que inspiró su aparición.



La expansión del régimen subsidiado y el funcionamiento de los hospitales han entrado en un conflicto innecesario por la falta de sistemas más ágiles de facturación y pago. La coincidencia de cuentas de cobro no respaldadas ni pagadas con excedentes financieros en manos del ISS, las EPS y las ARS, que ha denunciado la Asociación Colombiana de Hospitales, indica la necesidad de hacer más fluido el sistema. El decreto 882 de mayo de 1998 es apenas un primer paso en esa dirección. Los estudios técnicos y la experiencia internacional dan lecciones claras. Sólo falta decisión.



Por último, el gobierno ha introducido, tras cada paro, normas que dan preferencia a los hospitales públicos sobre otras entidades privadas o comunitarias en la asignación de recursos públicos. La combinación adecuada de los proveedores públicos y privados no se logra mediante arbitrariedades, sino con el desarrollo de normas de garantía de calidad que permitan a los usuarios y sus representanes discriminar la calidad del servicio, independientemente de su carácter público o privado.



El gobierno ha sido incapaz de poner en funcionamiento un elemental sistema de registro, licenciamiento y acreditación de hospitales y médicos. Y no ha logrado siquiera adoptar un sistema más general de aseguramiento de calidad que optimice los procesos y resultados de la atención de salud, o que impulse la modernización de la formación y produción racional de recursos humanos o la adquisición de tecnología. Las tareas en este campo son cada vez más urgentes.



Hacia adelante



El sector de la salud ha vivido un proceso de transformación en los últimos 4 años con no pocos conflictos. Algunos son el resultado inevitable del proceso acelerado de cambio. Otros expresan el cambio de fuentes de poder, donde el Ministerio, los hospitales grandes y los especialistas han visto desplazar su órbita de influencia por los entes territoriales, las entidades promotoras y los médicos generales.



Y otros conflictos, los más, son consecuencia de los errores iniciales del gobierno al poner en marcha la transición y que los dos últimos ministros han tratado de corregir, no siempre con éxito.



A pesar de los conflictos, y las inevitables protestas de los que pierden, la reforma del sistema de salud es uno de los grandes activos sociales del país. El hecho de que todos los candidatos presidenciales hayan propuesto consolidar el sistema, en lugar de atender los cantos de sirena de la contrarreforma, es otro síntoma más de su éxito. Las lecciones aprendidas deben servir no para repetir los errores iniciales, sino para acelerar el proceso de cambio.
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