| 10/8/1999 12:00:00 AM

Los retos de la salud

La crisis del sector salud no se limita a un problema de pocos recursos. El problema es de fondo.

Otra vez tenemos crisis de la salud, pero no es la misma que ocurre todos los años por esta época, cuando a los grandes hospitales se les acaba la plata, la opinión pública se moviliza y el Congreso corre para asegurar adiciones presupuestales. En esta oportunidad, vamos más allá de esta rutina pues es evidente que el proceso de transformación de la seguridad social y la profundidad de la crisis económica han revelado fallas serias del sistema que solo podrían ser resueltas, si se toman decisiones de fondo. El proceso mismo, que ha tenido un éxito sin igual en América Latina, se ve amenazado porque dejamos de avanzar. El gobierno, antes que contribuir a abrir el camino, está complicando aún más la situación a causa de su ambigüedad e indecisión.



Cinco años de cambio



Con la búsqueda de universalización del aseguramiento y la competencia entre entidades públicas y privadas promotoras de salud por los afiliados de la Ley 100, el sector de los servicios de salud registró el mayor impulso de su historia. El número de colombianos con seguro de salud aumentó de casi 5 millones en 1993 a más de 20 millones en 1999. El número de consultas médicas creció 215% en el quinquenio. Los egresos hospitalarios crecieron 44%, especialmente en la atención de partos. La quintuplicación del aseguramiento y la duplicación de los servicios tuvieron como contrapartida un aumento del 210% en los recursos reales movilizados para la salud (con crecimiento de 180% en los recursos provenientes del presupuesto nacional y 230% en los aportes de la seguridad social). Ningún otro sector de la economía ha registrado en los últimos 5 años un ritmo de transformaciones semejante. Y ningún otro país de América Latina, como lo mostró recientemente The Economist, registró un salto adelante que pueda compararse.



Los resultados de la expansión fueron muy positivos. Fabio Sánchez, investigador del CEDE, de la Universidad de los Andes, ha demostrado que los grupos más pobres de la población se beneficiaron más que proporcionalmente de los recursos públicos. Las transferencias de recursos públicos en servicios de salud hacia el 40% más pobre de la población aumentaron en 290%, mientras que las dirigidas a la clase alta disminuyeron en 80%. Esto tuvo un claro efecto sobre el ingreso de las familias, en especial de las menos favorecidas. Como lo muestra la gráfica de la página siguiente, los estratos más pobres reciben hoy servicios de salud por el equivalente al 24% de sus ingresos, cuando antes de la reforma era de solo 8%. En la clase media no hubo grandes cambios y en las clases altas casi se eliminaron los subsidios.



Los asegurados se quintuplicaron, los servicios y el gasto se duplicaron en este quinquenio.



La participación del sector privado resultó esencial. De los 15 millones de nuevos afiliados, 8 se dieron en las EPS no públicas y 3 en las empresas comunitarias de salud. Más del 70% de los nuevos servicios provinieron de proveedores no vinculados al sector público. Las nuevas entidades privadas y comunitarias les han impuesto un nuevo ritmo a los servicios de salud, no sin serios conflictos con los viejos actores del sector público.



Los usuarios mostraron un altísimo grado de satisfacción con los servicios recibidos pues, como muestra la gráfica de satisfacción, el 86% consideró los servicios como de buena calidad y apenas un 3,4% como malos. La satisfacción fue mayor para los afiliados de las EPS y del régimen subsidiado que para los usuarios del ISS.



El personal de la salud también registró grandes cambios en sus oportunidades y remuneraciones. La demanda por sus servicios aumentó enormemente, aunque cambió en sus modalidades. Las consultas realizadas por médicos particulares disminuyeron un 17%, pero aumentaron los empleos en los hospitales públicos y privados, en las EPS y en nuevas organizaciones médicas. Las demandas aumentaron más por médicos generales y enfermeras que por médicos especialistas. Por su parte, los ingresos médicos reflejaron el cambio. El abanico salarial se cerró, pues mientras los ingresos más bajos de la profesión aumentaron 40% en terminos reales, impulsados en gran parte por los aumentos de los salarios de los hospitales públicos, los del 20% mejor remunerado bajaron 38%. Los salarios reales ni aumentaron ni bajaron para la mayoría de los médicos. A pesos corrientes, los ingresos promedio de un médico hoy son de $3,3 millones mensuales, 50% por encima del ingreso medio de un administrador, economista, arquitecto o ingeniero y más del doble de un contador.



La nueva encrucijada de la salud



El cambio en las condiciones económicas de los dos últimos años ha representado un gran reto para los sistemas de salud. El crecimiento de los recursos ha disminuido y con ello se han hecho más evidentes las fragilidades institucionales de un sector en tan rápido crecimiento.

El gasto público en salud, que tiene en cuenta los recursos del Ministerio, las transferencias a los entes territoriales y los pagos del ISS, resultó ser muy sensible al crecimiento del ingreso y desde 1998 comenzó a perder participación en el PIB. Este efecto seguramente se vio magnificado por el comportamiento del gasto privado, aunque los datos aún no están disponibles, porque este gasto se ve aún más afectado por la mala situación de la economía.



Ante la restricción de recursos globales, se ha visto una enorme diferencia en el comportamiento de los entes públicos y privados. Las pérdidas crecientes de las EPS, que pasaron de los $500.000 millones en el 98 y serán aún mayores en el 99, provienen básicamente de entidades públicas como el ISS, Cajanal y Caprecom. El conjunto de las EPS públicas en los últimos años ha visto disminuir el valor de sus activos, ha aumentado sus pasivos en $700.000 millones y ha visto esfumar casi $1 billón de patrimonio.

Las nuevas caras de la salud



Mauricio Toro Bridge, presidente de Susalud.

Patricia Gómez, directora del Centro de Gestión Hospitalaria.



El comportamiento de los hospitales públicos ha sido disímil, de acuerdo con las regiones y tamaños. Un porcentaje significativo de los hospitales, en especial en Bogotá y Antioquia, ya logra practicamente autofinanciarse con la venta de servicios al sistema de seguridad social. Otro conjunto de hospitales de tercer nivel, en especial de la Costa Atlántica y los Santanderes, ha revelado problemas estructurales más profundos de baja productividad y altísimos costos laborales que se manifiestan en déficit presupuestales crónicos. En general, la reducción relativa de ingresos ha dejado al descubierto los enormes costos de haber duplicado la nómina laboral en términos reales. La politización y la pobre administración han dejado más espacio para la corrupción y el desperdicio que para la modernización gerencial y la prestación de servicios. Los hospitales públicos, en promedio, presentan hoy un sobrecosto del 30% al 40% en sus servicios frente a proveedores privados y políticamente han querido obligar a las EPS y ARS a comprar sus servicios a estos precios.



La situación del sector privado resulta distinta y más variada. Después de arrojar pérdidas en sus tres años iniciales, las EPS privadas dejarán de reportar pérdidas en 1999 y podrían incluso ser de las pocas industrias en la economía en registrar utilidades. En medio de la contracción de la economía del último año, han aumentado sus afiliados en más de un millón de personas y hoy se encuentran muy cercanas a tener el 50% de los afiliados a la seguridad social. Muchas de ellas tienen las innovaciones empresariales y de prestación de servicios más avanzadas de América Latina.



Los proveedores de servicios, llamados genéricamente IPS, tienen una situación más complicada. Gran parte del crecimiento de las nuevas organizaciones prestadoras se hizo sobre las expectativas de contratación y pago del Seguro Social, Cajanal y Caprecom y las secretarías territoriales de salud. De hecho, en el último año del gobierno anterior todas estas entidades públicas aumentaron su contratación por encima de sus posibilidades financieras. El mayor fracaso lo registró el ISS con sus famosas planillas, que ha demostrado ser el peor sistema de compra y pago de servicios de salud. En su conjunto, estas entidades públicas generaron una deuda que la Asociación Colombiana de Hospitales ha estimado en más de $500.000 millones. El total de las deudas pendientes de pago, según estimaciones recientes del Centro de Gestión Hospitalaria, supera el $1 billón.



La crisis coyuntural de liquidez de los proveedores es grave, aunque no muy diferente a la que viven todas las empresas de Colombia. Pero el ajuste que tienen que realizar las empresas privadas de servicios de salud va más allá de la coyuntura: deben adecuar su estructura de costos y financiamiento a las nuevas condiciones de la economía y del propio negocio.



Una EPS privada tiene hoy un nivel de activos de $20.000 millones, similar al promedio de las 5.000 empresas más grandes del país. Su nivel de ventas durante 1998 fue cuatro veces mayor y sus ganancias operativas, 20 veces mayores que las de la empresa media. Sin embargo, su utilidad neta fue menor.



Comparada con una empresa media de la economía, una clínica privada promedio vende la mitad, tiene 3 veces las ganancias operativas y registra las mismas utilidades netas.



Las empresas de salud, en promedio, tienen un ROA (retorno sobre activos) similar al del promedio de la economía, pero lo logran con una rotación de activos mayor y un margen sobre ventas menor. Con el proceso de expansión de coberturas, la salud dejó de ser el negocio de alto margen y poca rotación que fue hasta los 70, para convertirse en exactamente lo contrario.



Este tipo de negocios resulta fuertemente golpeado en una crisis como la actual. Un negocio con alta rotación y poco margen requiere mucha liquidez y es muy sensible al deterioro del crédito y del sistema de pagos. Para lograr márgenes de utilidad más adecuados, estas empresas tendrán que reducir sus costos fijos. En comparación con su patrimonio, las empresas de salud tienen gastos administrativos y financieros 20 veces mayores que la empresa media de la economía. En el caso de las entidades públicas, y de gran parte de las clínicas privadas, ello depende de la altísima burocracia (hoy el 45% del personal de los hospitales públicos es administrativo). En el caso de las empresas promotoras, ello se debe también al reducido aporte de capital propio. Un negocio de tanta rotación de activos con tan bajo patrimonio resulta extremadamente vulnerable al tipo de crisis económica que hoy vive el país.



¿Qué hacer?



La gravedad de la crisis de corto plazo de las instituciones ha puesto a titubear al gobierno, cuando es el momento de avanzar con decisión. Por un lado, en el Presupuesto de la Verdad, el gobierno ha manifestado su intención de eliminar el aseguramiento en salud para los más pobres y echar mano de los recursos del sistema subsidiado para seguir financiando el déficit de los hospitales públicos.



Por otro, ha buscado, mediante los proyectos de ley 032 y 033, adicionar recursos por $210.000 millones para los grandes hospitales públicos, provenientes de los recursos del Fosyga de la seguridad social. En suma, dará prioridad a financiar los sobrecostos de los entes públicos a costa de paralizar la expansión de la cobertura de seguridad social a los más pobres. Para rematar, las ambigüedades en la orientación del recientemente aprobado Plan de Desarrollo están teniendo graves costos para la expansión del sistema privado, pues cuestiona todos sus fundamentos para ser revisados sobre bases aún no conocidas. Estas ambigüedades y contradicciones de la política de salud podrían agravar la crisis estructural, si no se actúa a tiempo.



No es imposible ver cuáles deberían ser las grandes líneas de acción para encarar la solución del nuevo problema que hoy enfrenta la salud. Se debe dar una orientación estratégica más clara de continuidad a un proceso en marcha, para buscar más eficiencia y equidad. Es indispensable acelerar la transformación del funcionamiento de los hospitales públicos y liquidar la mayoría de las EPS públicas, que son claramente insostenibles, para consolidar el sistema alternativo, que ha mostrado capacidad de hacer mejor las cosas y de llegar con más eficacia a los más pobres. Y se debería dejar de apadrinar el ataque al sistema subsidiado, aparentemente promovido por quienes han perdido los privilegios del viejo sistema. Eliminar el sistema subsidiado, que ha dado servicios nuevos a más de 8 millones de personas verdaderamente pobres, sería sacrificar el principal logro social del país en las últimas décadas.



Más que seguir clamando por recursos de presupuesto público que no existen, habría que aplicar la imaginación y utilizar el mercado de capitales para resolver la iliquidez e insuficiencia patrimonial de las entidades. Hay muchas posibilidades. ¿Por qué no desarrollar incentivos dirigidos a la capitalización del sistema --de las EPS y clínicas privadas, del Seguro Social y los hospitales públicos-- y a la conformación de alianzas para resolver sus problemas estructurales de fragilidad financiera? ¿Por qué no pagar los pasivos prestacionales de los hospitales con acciones de las entidades, alineando los incentivos de los trabajadores con su manejo más eficiente? ¿Qué tal desarrollar un seguro privado de liquidez para desatascar los flujos de pagos del sistema? ¿Por qué no incluir a las empresas de salud en los créditos externos de reestructuración financiera y capitalización empresarial de la banca multilateral? ¿O utilizar recursos de la emergencia social del acuerdo con el FMI para extender la seguridad de los pobres y no la de los burócratas?



La crisis que atraviesa nuestro sistema de salud es de fondo. Antes que paños de agua tibia para seguir posponiendo problemas o intentos de volver al pasado, esta crisis exige un nuevo tipo de decisiones públicas, más oportunas y más ambiciosas que nunca. Lo que está en juego es la calidad de vida de la gente en el país, en especial de la de menores ingresos.
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