| 3/28/2008 12:00:00 AM

¿Hay garantías para el sistema de salud?

El represamiento en el Fosyga de los recursos para EPS, clínicas y hospitales, tiene en el ojo del huracán al Fondo. Se requiere una solución definitiva.

El encargo fiduciario más grande del país, el Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud -Fosyga- que cuenta con recursos por $5 billones, le debe cerca de $800.000 millones a las Entidades Promotoras de Salud -EPS- y $73.000 millones a los hospitales y clínicas del país. Las EPS aseguran que el fondo está trabando todo el flujo de recursos del sistema, porque el no pago de los recobros por medicamentos y tutelas impacta sus patrimonios, al mismo tiempo afecta los hospitales y clínicas, y al ciudadano de la calle para quien cada día es más difícil acceder a los servicios de salud.

Es evidente que dentro del Fondo existen problemas estructurales, entre ellos las incoherencias en las bases de datos de los afiliados, lo que entorpece el proceso de compensación. Para otros, la explicación que hay detrás del Fosyga está relacionada con un incentivo perverso de rendimientos financieros. Sin embargo, no hay que atribuirle al Fosyga todas las problemáticas financieras del sistema. El aumento desmesurado del uso de la tutela para acceder a los servicios de salud, la falta de entendimiento sobre los límites y alcances del Plan Obligatorio de Salud -POS- y los precios, muchas veces inflados, que incluyen las EPS en los recobros, agravan cada vez más el trancón de recursos.

Una solución definitiva y satisfactoria para todas las partes parece difícil de diseñar. No obstante, un ejercicio de rendición de cuentas, de educación frente al POS y de estandarización de procesos al interior del fondo, haría más fácil esta complicada labor.

No todo es culpa del Fosyga

El retraso en el pago de los recobros por concepto de medicamentos y tratamientos que no están en POS y por fallos de tutelas, al igual que el represamiento de recursos por compensación, son dos de las acusaciones más frecuentes que hacen las EPS contra el Fosyga. No hay duda de que hay fallas dentro del propio Fondo que propician esta situación, sin embargo, no toda la culpa recae sobre éste. "Existen también grietas dentro del sistema de salud que lamentablemente estallan en el Fosyga y que acentúan la problemática de no pago", dice Juan Pablo Uribe, director ejecutivo de la Fundación Santafé.

Aunque el fondo y las EPS manejan cifras diferentes del rezago, la situación de represamiento es real. Incluso, en septiembre del año pasado la Superintendencia de Salud le impuso al fondo una multa de $122 millones por la no conciliación de $1,1 billones de la subcuenta de compensación, incumplir el plazo para dar respuesta a las entidades sobre el resultado de la evaluación de las cuentas, la resolución de menos del 50% de las reclamaciones de las EPS y la baja ejecución del gasto de las subcuentas de solidaridad y de eventos catastróficos y accidentes de tránsito. "El Fosyga tiene represados más de $2.2 billones", aseguró en ese momento el anterior superintendente de Salud, José Renán Trujillo. Y aunque la sanción fue levantada, según el viceministro de Protección Social, Carlos Jorge Rodríguez, porque se encontró que el flujo de recursos se movía de acuerdo a lo que dice la Ley, los problemas continúan.

La no conciliación de recursos en la subcuenta de compensación se debe principalmente a los boquetes que existen en las bases de datos de los afiliados en el sistema. Rodríguez asegura que el Ministerio está haciendo todos los esfuerzos por consolidar el Sistema de Información de la Protección Social -Sipro-, pero la tarea no es fácil. "La planilla única de aportes todavía no transmite la realidad de los afiliados al sistema y las entidades territoriales tienen más de seis millones de personas registradas sin un documento de identificación", dice. "Nosotros no podemos girar dinero por estas personas pues sabemos que allí hay focos de corrupción", agrega.

Aunque las EPS reconocen los avances por consolidar bases de datos, "en este proceso se han saltado una etapa fundamental", asegura Fernando Robledo, presidente de Colmédica. "Por mandato constitucional nosotros tenemos que atender a todas las personas así aparezcan o no afiliadas al sistema, sin embargo, el Fosyga no nos ha pagado esas cuentas", agrega. Según cálculos de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral -Acemi-, por este concepto el Fosyga adeuda a las EPS $300.000 millones.

Para otros, el no pago de las deudas se debe a un problema estructural del consorcio fiduciario que está a cargo del Fosyga. "No se gira oportunamente porque pone a rentar los recursos y eso nos tiene a todos los actores en un caos permanente. La explicación es simple: detrás del Fondo hay grandes grupos económicos del país buscando rentabilidad y no ganancias sociales", asegura José Darío Rojas, director de la Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia. Sin embargo, Juan Carlos Giraldo, presidente de la Asociación de Clínicas y Hospitales, no piensa lo mismo. "La cara visible del problema siempre es la fiducia; sin embargo, detrás la fiducia tiene un mandato fiduciario otorgado por el Ministerio de Protección Social y de estos lineamientos no puede salirse", comenta Giraldo. En su concepto, es más bien el desconocimiento de los procesos y requisitos dentro del fondo los que han hecho que las EPS e IPS se vean perjudicadas por estas demoras en los desembolsos.

Las grietas del sistema de salud con las que tiene que lidiar el Fosyga tienen que ver con la tutela y el POS. Las más de 10.000 tutelas que se presentan mensualmente en el país para acceder a ciertos procedimientos y medicamentos que según las EPS no están en este plan, y los demás 90.000 recobros mensuales por medicamentos y procedimientos "no POS", están desangrando financieramente el sistema. Juan Manuel Díaz Granados, presidente de Acemi, asegura que hay que sacar la salud de los juzgados. Además, cree que el problema de las tutelas se ha agravado por la falta de actualización POS. "Existe una diferencia técnica muy grave entre lo que está y no está incluido en él, pues son los jueces quienes están diciendo qué incluir y qué no. Es por esto que el Fosyga tiene glosado -o negado al pago- de $350.000 millones de los recobros, lo que corresponde al 60% del patrimonio de las EPS", afirma.

Pero en este sentido también hay desacuerdos. Un informe de la Defensoría del Pueblo asegura que más del 50% de las tutelas en el sector salud son para reclamar por la no prestación de servicios o por medicamentos que sí están en el POS. Es decir que en muchas ocasiones las EPS utilizan el discurso de las diferencias técnicas para negar lo que sí está en el plan. En este sentido, Giraldo asegura que la tarea de actualización del plan obligatorio sí la ha hecho el Consejo Superior de Seguridad Social en Salud -Cssss-. "Incluso, existe una gran paradoja. Mientras que las EPS piden actualizaciones todos los días, cada vez que el Cssss incluye nuevos procedimientos y nuevos medicamentos en el POS, son las EPS las primeras que entran a discutirlo".

Por último, pero no menos preocupante es que las EPS hagan recobros al Fosyga por valores muy altos y ficticios, cuando se trata de medicamentos que no están incluidos en el POS.

¿Es la estructura ideal?

El debate ha llegado al punto que muchos se preguntan si es justificable tener un Fondo como el fosyga que hoy está sobrecapitalizado y que no desembolsa los recursos que le debe a los demás actores del sistema. Por ejemplo, Julio Torres, ex director de Crédito Público, asegura que podrían explorarse otras alternativas como autoasegurarse para eventos predecibles, adquirir otro tipo de seguros internacionales para eventos catastróficos o incluso adquirir "bonos catástrofe", como lo hacen los países desarrollados.

En este tema existe otro punto polémico y es que la mayoría de recursos del fondo están invertidos en TES. De los $5 billones que existen actualmente invertidos por el Fosyga, el 78,3% está en TES. ¿Es este el portafolio más eficiente? O ¿es la mejor manera de que el Ministerio de Hacienda o el Gobierno puedan utilizar el Fondo como su caja menor? A estas preguntas Rodríguez responde que los recursos del Fosyga son públicos y por eso tiene que hacer inversiones seguras, y los TES dan esa posibilidad. Sin embargo ,reconoce que hay que desconcentrar la inversión en estos títulos y eso ha tratado de hacerse en los últimos años.

Más allá de cambiar la estructura del Fondo o la composición de su portafolio de inversiones, algunos creen que hay soluciones de corto plazo que pueden mejorar parte de la problemática. Por ejemplo, una rendición de cuentas periódica le ayudaría a todos los actores del sistema y a sus usuarios tener claro en qué se gastan y reinvierten los recursos. En este punto han insistido mucho las aseguradoras, pues el 50% de lo que se recauda por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -Soat- financia la subcuenta Ecat del Fosyga. "Durante 2006 las compañías de seguros transfirieron recursos equivalentes a $394.000 millones, de los cuales en la atención de accidentes de tránsito no cubiertos, el fondo realizó pagos por un valor de $39.000 millones. Es decir, se utilizaron para este propósito 10% de los aportes recibidos, lo demás no sabemos en qué se ha gastado", asegura un analista del sector asegurador.

Giraldo cree que más que una rendición de cuentas lo que debe quedar claro son los procesos a los que están sometidos dentro del Fosyga, los recobros que hacen los actores del sistema de salud. "Yo estoy optimista pues desde hace algún tiempo venimos trabajando con el consorcio fiduciario para elaborar un documento único en el que se hagan explícitos los tiempos límite para realizar los desembolsos y se estandaricen los procesos y subprocesos", explica. Existen pues mecanismos de corto plazo que le dan una esperanza al mejor manejo de los recursos públicos. Es evidente que todos los actores deben poner sus intereses sobre la mesa para llegar a un acuerdo satisfactorio. Para esto hay que dejar orgullos de parte y parte, que desde ya están poniendo en vilo la viabilidad de nuestro ejemplar sistema de salud.
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