El sistema nacional de salud del Reino Unido no paga los tratamientos de cáncer colorectal metastásico que usen el medicamento Avastin. La razón, consideran que es demasiado costoso para el beneficio médico que se obtiene con su aplicación.
Si se atendiera con esa droga a todos los pacientes diagnosticados con ese tipo de cáncer, el sistema inglés tendría que pagar 200 millones de libras esterlinas anuales. Con ese dinero podrían hacer funcionar dos hospitales generales durante un año. Además, el medicamento alarga la vida de los pacientes tres meses. Quizás son días adicionales preciosos, pero al lado de esta ganancia está el costo de sacrificar una gran cantidad de personas que necesitan atención médica hospitalaria.
¿El veto al Avastin es una decisión sensata? Sí cuando se comparan costos, beneficios y disponibilidades de presupuesto. Pero parece que no todos entienden esto.
En Colombia, donde el presupuesto de salud vale una décima parte del inglés, una decisión judicial permitió que la Nación les pague Avastin a pacientes con cáncer. Así lo destaca Sir Michael Rawlins, presidente del británico National Institute for Health and Clinical Excellence, Nice, y uno de los expertos más respetados en temas de sistemas de salud en el mundo. Lo hace para dejar entrever que algo estamos haciendo sustancialmente mal.
“Los recursos para la salud son finitos”. Esa es la frase que Sir Michael Rawlins repite sin cesar, en todos los países que visita. Y es que reconocer esta situación es crucial para diseñar sistemas de salud que funcionen en el mundo real, de necesidades enormes y presupuestos limitados.
La verdad es que el gobierno y las sociedades, con sus recursos finitos no pueden cubrir todas las necesidades de atención médica de todos los sus ciudadanos. Los ejemplos de decisiones económicas equivocadas por tratar de hacerlo abundan, pero al lado de ellas hay también una buena cantidad de dilemas éticos cuando no se atienden por falta de recursos. Por eso las experiencias de Michael Rawlins sobre formas de resolver estos problemas son tan valiosas.
El procedimiento
¿Qué se debe hacer? El primer paso es el de definir cómo se asignan los recursos. Eso suena fácil, pero sin duda no lo es. El experto propone que se tome una decisión colectiva sobre quién recibe tratamiento, en qué casos y qué tipo de tratamiento.
Para Sir Michael Rawlins, la decisión tiene dos componentes. Uno científico y otro de valores sociales, pero ambos se deben conjugar para que el sistema sea imparcial y justo.
En la parte clínica, hay cuatro condiciones básicas. La primera, asegurarse de que la base científica con la que se evalúan los temas sea tremendamente rigurosa. Si no lo es, las personas no tendrán confianza en las decisiones.
De hecho las decisiones las toma un grupo asesor en el que participan médicos, enfermeras, estadísticos y economistas de la salud. Representantes de muchas áreas de la prestación de servicios médicos, que entienden la práctica clínica, pero saben que deben actuar en representación de todos.
La segunda, darles la oportunidad de hacer oír su voz a todas las personas involucradas. Esto a pesar de que no todos conseguirán que se hagan las cosas como ellos quieran.
En tercer lugar es crucial hacer públicas las razones que se emplearon para tomar las decisiones. La transparencia en esto es muy importante. En el Reino Unido, las reuniones de los comités asesores de salud son públicas. “La decisión final se toma en privado porque algunas afectan los precios de las acciones de las compañías vinculadas”, explica Michael Rawlins.
Por último, se tiene que las decisiones puedan ser apelables y puedan ser llevadas de nuevo al comité asesor.
Valores sociales
Pero imparcialidad y la justicia no son solo un asunto científico. En muchas ocasiones la evidencia y los datos son imperfectos. Hay entonces otros juicios sobre valores sociales que se deben incluir en el análisis. Los valores son muy particulares para cada cultura.
Por ejemplo, cuando se decide si un sistema de salud debe privilegiar un grupo de edad sobre otros, en Colombia por disposiciones constitucionales, se debería tratar mejor a los niños. En Japón, por razones culturales, a los ancianos. “En el Reino Unido frente a esa pregunta, decidimos que un año de vida es igualmente valioso en cualquier edad. No favorecemos a alguien más que a otro”, explica el experto.
La manera en la que incorporan esos valores sociales en las decisiones está en un Consejo de Ciudadanos que representan bien a todos los grupos de la población. A estos consejeros se les ponen problemas éticos serios en reuniones dos veces al año. Deliberan sobre el caso oyendo las presentaciones de testigos que ellos mismos convocan y toman decisiones sobre asuntos tan serios como si se debe pagar ilimitadamente un tratamiento de un paciente terminal o no.
La forma de incorporar los conceptos científicos y los valores sociales es muy importante. Canadá tiene un sistema parecido al británico. Israel tiene un parlamento de salud para estos temas.
Estos son lugares en los que se discuten y se ponen en la balanza asuntos de gran calado en filosofía de la economía como los del concepto utilitarista de la justicia – conseguir el mayor bien para la mayoría – contra el igualitario – lo mismo para todos -.
Lo más importante para Colombia parece ser en este momento, adoptar un sistema parecido a los que ya se han probado en el mundo, para empezar a decidir qué hacer con la salud, un sector en el que ya hay varias cosas claras: que no es justo, que no es eficiente y que no es financieramente viable.